奥巴马孤注一掷推行医改 或实现45年来最大变革

　　美国总统贝拉克·奥巴马推动的医疗改革议案定于２１日在国会众议院接受“最后考验”。

　　议案如获通过，将给美国医疗保险体系带来４５年来最大变革，但奥氏医改将成为“历史性成就”还是“历史性错误”，尚难下定论。

　　医改为何

　　美国是唯一没有全民医保的发达国家，医保体系开支高、效率低。

　　美国医保体系包括政府资助项目。其中，医疗保健项目和医疗补助项目规模最大，前者针对６５岁以上老年人，后者帮助低收入者。

　　多数美国人由工作单位提供医保，保费从薪水中扣除；其他人从私人保险商购买保险。如果既不符合政府资助条件，又无力购买保险、工作单位不提供保险，就属于“无保人员”，一旦患病或需急救，只能免费看急诊。

　　２００８年，全美３亿人口中大约４６３０万人没有医保，包括９２０万非美国公民。另外，还有数以百万计美国人“医保不足”。

　　“无保”或“医保不足”，基本只能自己掏医疗费。英国广播公司报道，全美一半个人破产案至少在部分程度上由无力支付医疗费导致。

　　另一方面，美国人的医保开支越来越大。２００７年，全国医保开支２.２万亿美元，几乎两倍于经济合作与发展组织成员国平均水平。

　　医保开支不断上涨，成为联邦财政赤字螺旋式上升主要原因之一。

　　美国官方预计，联邦政府用于医疗保健项目和医疗补助项目的资金２００７年占国内生产总值４％，２０２５年将占７％，２０５０年，这一比例将升至１２％。

何为医改

　　奥巴马去年上任后把全面改革美国医保体系列为最重要内政之一。美国舆论当时认为，这看来是近１０年来确保几乎所有美国人都享有医保的最好机会。

　　国会预算局评估，根据参众两院最终版本医改案，美国政府今后１０年将投入９４００亿美元，把３２００万人纳入医保体系。将覆盖率从８５％提升至９５％，接近全民医保。

　　其中，数以百万计居民将入列医疗补助项目资助对象。对那些数以百万计无法从工作单位获得医保的人，联邦政府将提供减税，以帮助他们购买保险。

　　奥氏医改案将更加严格监管保险商，规定保险商将不得以客户过往病史为由拒保或收取高额保费，从而补上这一医疗补助项目最大漏洞。医改案还规定，政府有权否决保险商不合理的保费上调方案；子女可以享用父母的医保服务至２６岁。

　　奥氏医改案首次要求，每一名美国公民必须投保，否则将面临每年至少６９５美元罚款；用人单位必须为员工投保，否则政府将按每名员工２０００美元施以罚款。

　　国会预算局预计，通过打击医保体系存在的浪费、滥用和欺诈行为，可在１０年内砍掉医疗保健项目５０００多亿美元冗余支出，加上对“医保充分”和高收入人群增税，奥氏医改案将在未来１０年内削减１３８０亿美元财政赤字，再下一个１０年将削减赤字约１.２万亿美元。

　　3月19日，在美国弗吉尼亚州费尔法克斯的乔治·梅森大学，美国总统奥巴马就医疗改革发表演讲。由于美国国会众议院最早可能在本月21日就最终版本的医疗保险改革法案举行投票，奥巴马再次推迟对亚洲的访问，留在国内全力推动医改法案在国会获得通过。新华社记者张军摄

　　功过难断

　　然而，奥巴马推动全面医改案近一年来，整个美国却因医改方案几乎陷入分裂。

　　自由派主张，医改应提供公营保险项目；保守派反对增税，指责新设政府项目开支昂贵、加重纳税人负担、打击用人单位招工积极性，将导致财政状况进一步恶化。

　　医改案眼下遭到参、众两院共和党议员一致反对，也未能说服所有民主党议员支持，只能勉力确保最低赞成票数。驴象之争在１１月国会中期选举压力下愈演愈烈。

　　不过，一些历史学者接受美国《华盛顿邮报》采访时说，抛开两党各自政治算计，奥氏医改案历史地位堪比１９３５年社会保障法案和１９６５年医疗补助法案，仅次于上世纪五六十年代通过的一系列民权法案。

　　田纳西州共和党参议员拉马尔·亚历山大也承认：“显然，作为总统，他（奥巴马）将取得没有人实现的成功。从这种意义上说，这是一项历史性议案。”

　　然而，与社会保障法案、医疗补助法案相比，奥氏医改案支持者与反对者分歧巨大，注定打上浓重党派政治标记。

　　众议院１９６５年表决医疗补助议案时，３１３票赞成、１１５票反对，其中６５名共和党众议员投赞成票，占共和党众议员总数将近一半；参议院也有一半共和党人投票支持。

　　众议院１９３５年通过社会保障议案时，３７２票赞成、７７票反对，其中共和党人投下７７张赞成票。参议院表决结果为７７票赞成、６票反对，其中１９名共和党参议员仅有５人反对。

　　另外，社会保障法、医疗补助法当年立即使许多人感受到好处，但如今，奥氏医改案难以起到立竿见影的效果。

　　前众议院议长、资深共和党人纽特·金里奇说，奥氏医改案是“当代最激进的社会实验”，将“摧毁民主党”。而历史学者戴维·肯尼迪认为，如果民众感受到医改案带来的好处，共和党人就该为一致反对而后悔不已。

　　共和党参议员亚历山大说，即便医改案获得通过，围绕医疗保险的争斗也不会结束，“那不会结束医改辩论……如果它确实获得通过，那将犯下历史性错误。”

　　历史学家罗伯特·达莱克说，“我们现有的分歧不会消失……这项立法将在今后四年、五年或六年内影响”美国国内政治。（胡若愚）

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