2万多元医疗费只能报80多元？保险公司回应

社会新闻来源：长沙晚报 2019年08月20日 16:07 A-A+
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　　喻先生在查看妻子住院的医疗费用。 长沙晚报全媒体记者 贺文兵 摄

　　长沙晚报8月15日讯（全媒体记者 谢春年 实习生 高雅兰）因妻子在省级医院住院费用不菲，在得知教育行政部门为老师买了商业保险后，宁乡市退休教师喻先生让家人带着住院医疗费用单到保险公司请求报销，但结果让他大出意外。“重大疾病的人寿保险，2万多元的自费只给报82.5元，我们交了20多年的保险有什么用？”喻先生的女儿无奈地对记者说。

　　市民投诉：

　　不知情情况下买的保险，报销比例只有0.4%？

　　记者了解到，喻先生的妻子、退休教师刘女士，今年5月份因身体不适在中南大学湘雅三医院住院治疗，出院后又接受了三次化疗。在此期间的医疗费用除医保报销外，个人还需自付2万余元。据喻先生介绍，在一次偶然的聊天中，家人得知宁乡市教育局已为包括退休教师在内的教职工在人寿公司购买了保险，遂前往宁乡市人寿保险公司要求理赔报销，却意外得知两万多元的医疗费竟仅能报销82.5元，只相当于两万元的0.4%，让乍闻此消息的一家人傻了眼。

　　“没有人告诉我们（宁乡市教育局）买了保险，我们是在不久前和学校行政部门的一位同事聊天时候才知道的，每年200元的保险直接从工资里扣。”已是耄耋之年的喻先生告诉记者。

　　喻先生的女儿补充道：“（宁乡）市教育局从1996年就给每位老师买了保险，而且经费是逐年递增的，每年增加10元或者20元，我们从来不知道这件事，并不是我们自愿买的；现在我的母亲在医院得知这件事后去（宁乡市）人寿公司报销，却只拿到了82.5元，化疗的费用也没有得到报销。”

　　教育局：

　　已通知到位，若教师反对可停交保险

　　据介绍，该保险是宁乡市教育局为减轻教职员工个人医疗费用支付过高的压力而购买的。在记者向宁乡市教育局询问为何老师自己不知购买保险一事时，该局计财科的姜先生表示：“（宁乡市）教育局与保险公司双方都已就为每位老师购买保险的事广泛告知。而且我们每年都会开百人大会，会后形成文件，并要求学校方面做好宣传工作。若老师说没收到通知可能是个别情况，我们确实已通知到位。”

　　对于购买保险引起的争议，姜先生表示，若教师反对（买保险），宁乡市教育局会在今年停止为教职员工缴纳相关保险。

　　保险公司：

　　已逐条解释，患者政策自付金额高

　　记者查看宁乡市教育局发布的相关文件，其中关于大病重病（累计金额大于或等于2万元的视为大病、重病）的报销条款中写明：“参保人在符合宁乡市社会基本医疗保险支付范围的医疗费用中，医保中心报销之外的部分（即个人自付金额），扣除医保中心认定的政策自付项目后的部分按85%比例给付。”对喻先生的妻子为何不符合大病、重病报销比例的情况，宁乡市人寿保险公司的颜经理做出了解释。

　　“按照文件中标识的，报销金额应为个人现金自付金额减去政策自付金额，之后乘以85%的结果就是最后的报销金额。喻先生的妻子因为在治疗过程中用到了进口药等原因，她的医保结算单的政策自付一栏金额是2万多元，差额小，报销金额也就少了。”

　　颜先生还透露：“我们在最初得知这个情况后，就前往宁乡市教育局解释，拿着患者的医保结算单和文件一笔一笔解释给老人家听。这个结果是详细对照之后计算出来的，平时患者的政策自付一栏金额不会这么高，这也是我们这么多年遇到的第一例。”