央视国际 www.cctv.com 2005年12月20日 11:01 来源：
CCTV.com消息（央视论坛）：
主持人：董倩
嘉宾： 韩凤 中国社会保险学会医疗保险分会会长
李辉 中国医师协会寻证医学专业委员会
申长虹 天津市卫生局副局长
编辑： 蒋薇薇 孙硕
播出时间：2005年12月19日
主持人：各位晚上好，欢迎收看《央视论坛》。从南京市卫生局最近传来的消息说，从明年开始南京市的部分医院将实行检查结果通用的措施，也就是人们常说的一单通，关于一单通医患双方都有话说，今天我们演播室讨论的话题也是一单通。先介绍一下演播室的两位来宾，一位是中国社会保险协会医疗保险分会的会长韩凤女士，另外一位是中国医师协会寻证医学专业委员会的李辉博士，在开始讨论之前，我们先看一个短片。
短片：（漫画：一患者先后在三家医院都拍了X片子，都没用，都得重拍）
主持人：这是一个漫画性质的这么一个小片子，其实对于很多人看病都有过这样的经历，拿着一家医院的检查结果到另外一家医院去看病，人家就会说你这恐怕不行，一切都得重头来，我想这样的结果如果说是下一级的医院到上一级的医院去检查，如果上一级的医院说出这样的话，让你重做的话，我觉得这无可厚非。为什么在三级甲等医院，同级医院里面也会存在着病人拿着前一家医院看病的结果到另外一家同级医院去看病，仍然要求重做这种现象？
李：因为医学是一个比较复杂的过程，有的重复检查是必要的，因为医学来说，疾病发生、发展是非常快的，有一个时效性的问题，比如说骨折他换医院可能有错位的问题，但是很多检查其实是不必要重复的，比如说像肝脏肿瘤，他在一家医院做完了CT，拿到另一家医院，如果就是几天的时间，这个完全没有必要进行一个检查，所以这个得区分两种，一种是有必要的重复检查，一种是没有必要的。
韩：有的医院片子做得不好，片子质量不好，但是绝不能像动画片这样，他没有看片子就让病人去做，如果属于片子质量的问题，我看完了，不清楚，我再做，那有情可原，说这个片子质量不好，跟病人说清楚，你再重照一个，或者什么部位的，而不能说没有用，重做，完全不看，我觉得这是很不负责任，完全是经济利益驱动。
李：由于我们前期的很多的这种大型设备投入还是比较多的，为了保证创收，为了保证奖金，可能存在一定的这种不必要的重复。
主持人：为了检查而检查。
李：对，包括我们现在从整个的全国的人均，比如说CT或核磁人均的水平来看，虽然是达不到比如美国、日本的水平，但是实际上咱们国家已经达到，比如英国，比如欧洲的一些国家，咱们已经达到它的水平。
主持人：你指什么样的数字？
李：就是人均每百万人，比如CT的占有量。
主持人：这个数字是越高越好吗？
李：不是这样，应该是作为一个国家，包括国外它有测算，比如它的使用率，大型设备的使用率应该多少，比如说按照临床，按照寻证医学，按照临床路径的标准，应该做哪些检查，所以它有一个测算。
韩：我们医院原来，刚才说了，三级甲的评定必须具备什么样什么样的条件，所以当时我认为这种就使得，在资源配置上有相对重复的问题。然后后来又拼，因为医疗设备的进步是非常快的，所以各个医院想争取病人，又拼这种高端设备来创收。进了这个高精尖设备，如果我不做检查的话我就没收入，我这个补偿就没法来，所以这种资源浪费就完全是由于收入的驱动，就因为所有的收入是和每个医生，每个护士，每个科室，包括医院整个收入挂钩的。
主持人：刚才我们更多的是从患者一方去揣测医院，为什么你要让我多做一些重复的检查，接下来我们就看我们总结整理出来的从医院方面来讲，他们为什么要做重复的检查，我们看一下。
一个是设备出自不同厂家，检查没有统一标准，所以我无法实行一单通，我必须得检查。另外一个，医生水平参差不齐，我不能相互认可。第三，疾病是一个动态的过程，需要重新检查。第四，将来万一出现了问题，责任难分。两位你们是专家，咱们看这四条，我们挨着条地说，第一条，你们觉得这是不是一个理由？
韩：第一个应该不是理由，因为疾病的诊断标准是有一定的，所有的检查是为了支持他的诊断的，所以呢，不在你哪个厂家，检查出来的结果，我们看这个检查结果，如果没有这个条件，它是不该出产的，它是不合格的产品，是不应该在市场的。
李：对，第一条肯定是不成立的，比如说像CT、核磁它都是非常直观的片子，像化验的结果，每个医院，每个医院，虽然可能在不同的医院有不同的结果，但是它都有一个正常值范围。
韩：不同的试剂，不同的仪器都会给你一个正常范围，所以标准是统一的，它的方法和试剂可能是不一致的。
主持人：我们再看第二条，因为彼此医院不同，医院的医生水平可能也相差，所以我们之间不能相互认可。
韩：刚才咱们说一单通也好，是在同等，比如三级甲，同等医院基本是同等诊断水平的情况下来讨论这个问题，如果说属于下级医院往上级，或者城乡医院的转诊，我要看什么呢，看这张片子的质量怎么样，如果说看到这个东西，觉得检查得不好，条件给的不够，我可以，但是不是因为医生的参差不齐来决定。如果上下级的医院，城乡或者什么有这种情况。
李：我觉得第二条一定要跟第四条结合起来。医生水平，包括在一个医院，它的医生水平也是参差不齐的，有水平高的，有水平低的。关键就是责任在谁，比如说我根据A医院的检查结果做出了一个判断，做出了一个诊断，到了B医院，我可以根据它的同样的检查做出一个诊断，出了医疗事故，责任在谁。这个我觉得是目前咱们国家比较缺乏的。
主持人：您的意思是说因为很难区分责任，所以干脆我从头上就把这个责任理清，你的责任是你的责任，我的责任是我的责任，我宁愿让这笔负担让病人去承担。
韩：有这样的情况。
主持人：我们再看，疾病是动态的过程，需要重新检查。
韩：像刚才说的，有的疾病比如说我颈椎，颈椎骨质增生，我不是一个月查一次的问题，肯定三个月都不觉得怎么样，但是如果说骨折，它随时错位，骨头随时都会有变动，我要把它，咱们叫复位的时候，或者我要做其他的，比如上石膏，我一定要在X光机器下面来做，这些要根据病情了，所以不能说一概而论。
主持人：两位你们看了这个医院方面的四条解释，觉得哪些是说得过去的，哪些是有些强词夺理的？
李：应该是第三条还说得过去，但是也可以有一定标准，包括现在像国外做得比较多的，像寻证医学，像临床路径，每种疾病它的诊断、治疗过程都有一定标准可遵循的，比如应该做几次检查，应该什么时间做，做哪些检查，这都可以有医可寻，有据可寻，这个都是没问题的。
主持人：李辉博士，您给我们介绍一下，因为您在美国有学习的经历，在美国，像患者是不是存在这种我要重复到各个医院做检查的情况？
李：在美国是这样，它是往往有这种比较集中的检验中心，而这些检验中心往往都是通用临床标准认证，都是非常保证质量的。
主持人：什么叫做比较集中的检验中心，它是脱离医院的吗？
李：对，脱离医院的，它是独立存在的，不是每个医院都有它自己的检验中心。这在美国它往往考虑到费用的问题，考虑到成本的问题，它就集中做检验，特别是一些少的检验，比如说一个试剂盒，你来了一个病人，就得检查，但是有些试剂盒可能有效期就一周或两周时间，你用一个，用两个就浪费了，这样它集中了以后，比如说一百个病人，同样用一个试剂盒，从成本来说，从费用来说就降低了，所以从整体水平来说，美国也是根据了几十年的摸索来控制费用，降低费用。
韩：国外这种诊断中心，它就是搞诊断。它一个是资源可以集中，成本下降，各医院的医疗成本下降，然后质量还好，因为它专门就做这个。
主持人：看病的医院就没有这些检验了？
韩：看病的就不重复了，比如我病人多，我使用率高，我够这个使用率我再购买设备，我如果不够的话，我就把病人充分利用社会的资源去检查，就没必要购设备，像日本也都是这样的，
李：所以在国外它一般都保持一些急诊所必备的一些检验，一些检查，而一些可能可以延迟的，不需要非常急的，往往都是集中到一个检验中心，一个检查中心去做，这个可能更加有保障。
主持人：几家医院拥有一个检验中心？
李：它往往一个地区，一个地区，它搞区域化卫生体系，这样从整体来说费用就降低了。
主持人：接下来我们看一段短片，有一些地方实际上已经开始尝试着用一单通这种方式了。
上海市卫生局今年7月宣布，市内70家区县中心以上的公立医院将开展互相认可辅助检查项目的试点，互相认可的检查项目包括乙肝二对半、CT、超声检查等，今后这一举措将在全市范围内逐步推广。
随后天津市卫生局也从工作成绩优秀的三级甲等医院中推出首批检验项目报告相互认可的10家医疗机构，互相认可的检验项目包括肝功能、肾功能、血常规、尿常规等7大项，总蛋白、白细胞、红细胞、胆固醇等38子项检验项目。一单通在天津实行几个月来，效果到底如何呢？
主持人：接下来我们也请到了天津市卫生局的申长虹副局长，刚才通过短片介绍，天津市已经在十家三级甲等医院实行了一单通，我们注意到十家医院是层层挑选出来的，而且资质应当说是差不多的，这样做是不是从你们的考虑要解决医生水平参差不齐这么一个问题？
申：一单通我们是非常慎重的，正式推行之前我们已经运作了半年，有我们的质量控制中心的专家们反复讨论，也组织我们卫生系统的各有关的行业的专家，反复讨论，讨论标准制定完了以后，再反馈到各个医院，医院的业务院长，医政处再反复讨论，几经修改，将近半年的时间，我们想推开的时候，首先是为了确保病人的安全，因为这个目前在国内还是有一定争议的，我们希望最好不要出问题，所以我们选的是目前我们认为在天津市质量是非常可靠的这些医院。
主持人：刚才我和两位专家已经分析过四条原因了，可能您在旁边也已经听到了，这四条原因里面可能医生，我觉得我们从分析里面看出来，医生最担心的就是怕出现医疗事故纠纷，到时候把自己给绕进去，说不清楚，如果我用了前一家医院的检查结果，我来做诊断的话，万一出了事情，这责任算是谁的，你们实行了一单通以后，有没有出现医疗纠纷，这是我们最关心的？
申：我们是7月18号正式推，到现在还不到半年的时间，到目前为止，还没有接到一起投诉的。
主持人：那医生不怕承担这种风险吗，现在他们在承担，不怕以后这种风险会出来吗？
申：并不是说出现一单通有可能会出现医疗纠纷，没有一单通就不会出现医疗纠纷。比方说因为我在医院也曾经管过六年的医政，分管医疗纠纷，我也遇到过，比方说同样的是一张片子，就在某个医院，他们自己的片子但是由于看得不到位，结果漏了，把病癌漏了，结果过了一年多以后肿瘤大了，掉过头来再看，那个时候已经有了。所以医疗纠纷并不会因为它是采取了一单通才会引起来的。
韩：纠纷和一单通没有必然联系，因为什么呢，纠纷一般是误诊，误诊了，或者医疗事故，或者差错造成的，如果说这个检查，这个片子质量没有问题，如果质量有问题，我就不能一单通，我就得重新做检查，如果质量没问题，它肯定有医学依据的，是正常的还是异常的，对不对，所以并不是由于一单通造成医疗事故责任，而是由于你的医疗水平有没有把别人医院的（片子）很好地看，而没有造成延误病情。
申：另外我们在一单通的问题上，刚才我说也是非常谨慎的，有一些项目我们就没有采取一单通，比方说B超，它跟当时做B超大夫的经验，现场经验有直接的关系，所以这个你如果采取一单通，凭他的结果可能差异就很大。刚才这位博士也说了，我们CT，我们的磁共振，我们的X光片，直观性很强的，它的直观性很强的，我们一个医院去参考另外一个医院的结果的时候，不仅仅看它的检验报告，同时还更多地，就在一个医院内部他也不一定完全相信放射科大夫的报告，还是凭自己的经验，然后我们还有一系列规章制度，比如做手术之前，还有三级查房制度，还有主任查房，还有全科讨论，有一整套完整的体系来保证它。
主持人：但以前人家医院一个科室的收入，每一个医生、护士的收入这么多，你们实行一单通之后，检验的项目少了，检验的项目少了必然收入就少了，医院收入少了，个人收入也少了，这是一连串的反应。
申：您说的这个问题肯定是存在的，以前有一种分配方式就是效益兼顾公平，我本人来说不一定太合理，不一定太合理，曾经我们某一个医院做生化的科室，它的奖金，在天津平均是五千多块钱。这个医院的平均医护人员奖金是两千多块钱，现在生化大家都知道，厂家卖的设备越来越尖端了，全自动，按纽一按全完了，但是你跟大夫做手术、开刀，内科看病人，这个风险，这种责任，这种劳动力含量都没法比的。
我们现在在天津市有两所医院也在试行一种新的奖金分配制度，比方说跟他的岗位，主要跟他的岗位来定，也适当地考虑他的工作量，也不是和他收的钱，比方你做多少台手术，这些手术比如都是甲级大手术，比方说你有没有医疗纠纷，你论文的情况，带学生的情况，患者满意度的情况等等从这些方面来考核。
主持人：两位专家，如果在医院想实行一单通的话，这个医疗卫生主管部门应当做一些什么？
韩：应该什么呢，实行全行业的一种管理。比如卫生局，对于天津市的个家医院，它的质量也好，它的行业的要求也好，大家认可这么多医院，认可哪些项目，要把这个行业统一地管起来，再有一个就是监督检查。
申：12月6号，我们抽查了六家医院，这六家医院是采取暗访的形式，六家医院其中有五家医院，因为我们是带的片子，是一个肺炎的病人，到大夫那儿去就诊，去看病，一切都按程序去做，医生看完以后，我们自己带来的片子，有的时候医生就开点药，做一些血项检查等等，我们这个所谓的病人还主动去问医生，我们这个片子行不行，还要不要再照一下片子，我们这五家大夫都说不用，你的片子质量没有问题。
主持人：你们是以什么身份带着病人去看病的？
申：我们就是以普通患者，暗访，采取暗访的形式。还有一家，等于说这一家医院它不敢确定是不是有肺栓塞这种可能性，它建议做一个CT，当然我们因为是暗访，我们最后就没有做。
韩：暗访，实际上是一种监督检查的形式，如果我们现在，刚才说了，咱们卫生部实际上卫生的法律出得挺多的，但是执行怎么样，卫生的改革政策也很多，落实得怎么样，所以如果检查监督力度不够，仍然会有乱收费，乱检查，病人并不知道，另外就是信息的对称、公开化，比如说现在上海，上海医疗保险的费用不容易控制，现在就是重复检查的不予报销，一个病人如果在一个礼拜你重复就诊、门诊，同一个病重复就诊三次不予报销，
主持人：从医生这个角度来说，可能很多医生也觉得实行一单通可以提高诊断的效率，可以
给病人省钱，但就像刚才咱们说的，即便他想推行一单通，也不是个别医生，个别医院想，就能够推行起来的，所以说可能从您这个医疗卫生行政主管部门来说，还是要制定推行这个标准和规则，有一个准入的门槛，只有这样，而且要有一系列的配套措施，可能也只有这样，一单通才真的能够通起来。感谢三位，也感谢观众朋友们收看，再见。
责编：辛梓