“白色瘟疫”：古老的传染病从未走远

　　胸闷、咳嗽、有痰，王秀以为自己感冒了。

　　一段时间后，症状并没有消失，王秀感觉身体还是很不舒服，于是去医院检查。医生看到王秀的肺部CT后告诉她，她的肺部感染非常严重，必须要住院治疗。

　　王秀当天就办理了住院，护士送来3个痰盒，除收集她当时的痰外，还让她分别收集夜间和早上起床的痰液。两天后，痰检结果显示结核分枝杆菌阳性，医生诊断王秀感染了肺结核。因为当时就医的医院没有收治结核病人的条件，王秀转诊到了一家专科医院。担心存在误诊的可能，王秀又做了一系列的相关检查，包括痰检、抽血、拍片，最终确诊为继发性肺结核和支气管结核。

　　“我以为就是一个肺部感染，可能住几天院，打点儿消炎针，用点儿抗生素就好了，完全没有想过自己会得肺结核这个病。”王秀不知道自己是怎么被传染的，确诊后她立即向单位领导报告请病假，开始了肺结核治疗之路。

　　关于结核病，我们需要知道些什么？

　　结核病又被称为“白色瘟疫”“痨病”，是世界上最古老的传染病之一，它曾在全世界广泛流行，夺去了数亿人的生命。然而漫长的时间过去，结核病却并没有走远，人类至今仍饱受结核病的困扰。

　　根据世界卫生组织发布的《2022年全球结核病报告》，2021年估计有1060万人患结核病，共有160万人死于结核病，这意味着每分钟就会有约三个人因结核病去世。

　　我国是全球十大结核病高负担国家之一，病例数约占全球的7.4%。根据官方数据统计，2010年至2021年，我国共有约1千万结核病报告发病数，死亡人数约3万人。近年来，我国的肺结核报告发病人数和死亡人数呈总体下降趋势，但是发病规模依旧较大，世界卫生组织估算我国2021年约有78万人发病。

　　这些发病者是谁？根据2015年到2019年全国肺结核报告发病情况分析，我国结核病患者以男性为主，年龄大多分布在15—59岁之间，农民是结核病报告发病比例最高的群体。研究者提出，农民肺结核防治意识较低，经济条件较差，感染肺结核之后面临诸多困境。

　　“我之前完全没有了解过这种疾病，甚至连名字都没有听说过。当时就觉得自己为什么会得这种病，很恐惧，很害怕。”确诊之前，王秀对肺结核一无所知。

　　结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，结核分枝杆菌可侵犯人体多个器官，其中以肺结核为主，约占所有结核病的85%以上，主要通过气溶胶（飞沫）传播。结核病防治核心信息明确指出：肺结核是一种严重危害人们健康的慢性呼吸道传染病，如果发生咳嗽、咯痰≥2周，或痰中带血丝，应该怀疑得了肺结核，怀疑后应到县（区）级结核病防治机构接受检查和治疗，在县（区）级结核病防治机构检查和治疗肺结核可享受国家免费政策，并且只要坚持正规治疗，绝大多数肺结核患者是可以治愈的。

　　结核菌非常狡猾，进入人体后，结核菌并不会立即发作，而是进入潜伏状态。盖茨基金会健康创新与合作部门高级项目官桓世彤曾提到，结核菌会先试探一下载体的免疫抵抗力，如果遇到一个免疫力很强的人，那么结核菌就会进入休眠状态；但是一旦宿主的免疫力降低，比如年纪大、生病，结核菌就会马上开始“搞事”，繁殖致病。

　　据估算，在全球人口中，每四个人中就有一个人的体内携带结核菌，其中有5%—10%的人在一生中有可能转变成结核病患者。我国潜伏性结核感染人群约为3.6亿人，其中十分之一的人可能发病，这个数字是十分惊人的。

　　导致潜伏感染者发病的危险因素包括免疫功能受损者（包括HIV感染和医源性免疫抑制剂使用者）、糖尿病患者和老年人等。2015年，世界卫生组织正式推出潜伏感染者管理指南，倡导积极开展高危人群潜伏感染的检测和预防性治疗，通过预防性服药来降低发病率。据数据估算，对潜伏感染人群进行预防性治疗可以达到60%—90%的保护效果，进一步降低发病率。专家提示，一直以来，我国的结核病防治策略主要聚焦患者的早诊、早治和规范治疗等，尚未形成系统的潜伏感染者干预策略。作为结核病高负担国家，如何有效开展潜伏感染者干预以实现结核病发病率的快速下降，值得探讨。

　　结核病治疗以药物治疗为主，需要遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。治疗结核病的药物可分一线药物和二线药物，其中一线药物疗效好，毒性低，能有效治疗大部分结核病人。二线药物或疗效较差，或毒性较大，用于对一线抗结核药产生抗药性或不能耐受的患者。在我国，普通结核病患者可以领取免费药物，包括板式组合药和固定剂量复合制剂。然而，当前治疗结核病的药物研发极其缓慢，直到2016年才出现40多年来首个获批的抗结核病新药物。

　　结核病患者面临哪些困境？

　　“这个病本身不可怕，而是治疗时间太久，造成的焦虑和心理压力太大。”确诊后，王秀面临着生理和心理的双重折磨。普通结核病患者一般需要至少六个月的治疗才能康复，在此期间，王秀时常感到食欲不振、胸口发闷、乏力、头晕、记忆力减退等。

　　尽管承受着这些身体的病痛，王秀内心也知道结核病是可以治愈的，更多的压力来源于担心被歧视。感染后，王秀害怕身边的朋友会感到恐慌，从而疏远她，远离她。但实际上，结核患者的痰检结果转阴后就没有传染性了，可以与他人正常接触。

　　对于耐药结核病患者来说，情况又要复杂得多。“我现在还没适应这些药物的副作用。”马义是一名患耐多药结核病的学生，疾病带给他的不仅是被迫中断的学业、沉重的家庭经济负担，而且还有较为严重的药物副作用。

　　马义说，他并不知自己是在什么时候感染了耐药菌，在这之前他对结核病一无所知，更别说耐多药结核病了。耐多药结核病指病人对异烟肼、利福平等常见的抗结核药品产生了耐药性。如果发生治疗不当、治疗方案不合适、患者在治疗过程中自行停药或者间断服药、部分患者接触传染期的耐多药结核病患者、部分结核分枝杆菌突变的情况，病人均可能产生耐药性。

　　吃了某二线药物后，在第四个月的时候，马义开始感到脚麻、脚疼，后来因为贫血，在医生建议下他停掉了该药物。“但令人两难的是，停掉一种药就少一种药，因为二线药可供选择的就那些。”

　　耐药问题已经成为结核病防治中的棘手问题，专家表示，我国耐药结核病呈现“一高六低”的现状，即“发病率高”“知晓率低”“发现率低”“纳入治疗率低”“治疗成功率低”“治疗管理率低”“自主研发力低”。

　　除此之外，耐药结核病的疗程长达18至24个月，有的甚至达到36个月。漫长的疗程以及使用相比起一线药物昂贵得多的二线药物，大大增加了患者的经济负担，降低了患者的依从性，不少患者中途停药，造成更加严重的后果。

　　结核病防治走向何方？

　　作为结核病高负担国家之一，我国始终重视结核病防治工作。然而，终止结核病依旧任重道远。传染病防控有三大法宝：控制传染源、切断传播途径和保护易感人群。从防治的技术角度来看，诊断尤为关键。在今年全国两会期间，全国政协委员、中国疾病预防控制中心病毒学首席专家董小平表示，终止结核病需要依靠新型诊断技术。全国政协委员、国家传染病医学中心主任、华山医院感染科主任张文宏提出，建议在现有结核病公共卫生项目中，增加肺结核患者主动筛查、病原学检测及耐药筛查的费用，实现早发现、早识别、早干预。

　　这些与中国疾病控制预防中心结控中心主任赵雁林提出的“无结核社区创建行动”不谋而合。他指出，社区不仅是社会的基本单位，也是结核病患者居家治疗管理的主要场所，是由点到面逐步消除结核病危害的关键环节。当前社区基层医疗卫生机构已纳入到我国结核病防治服务体系中，并被赋予进行肺结核可疑症状筛查、结核病患者追踪和管理、开展结核病防治知识宣传和协助进行重点人群筛查等任务。我国目前已经在18个省的36个点做无结核社区试点工作，覆盖超过180多万人口。

　　如何创建无结核社区？赵雁林提出，主要措施为“三筛二管一动员”，“三筛”是指主动发现结核病患者、加强耐药结核病筛查、高危人群结核感染检测，“二管”是指规范结核和耐药结核病治疗管理、推广预防性治疗管理，“一动员”是指全社会动员。

　　“通过采取综合措施，从社会基本单位开始，使一些社区实现无结核，由点带线，由线到面，从创建无结核社区逐步到无结核区县，再到无结核城市、无结核省、无结核国家，朝着终结结核流行目标的中国路径迈进。”赵雁林说。

　　浙江省衢州市针对结核病防治开展了“主动筛、免费治、住院补”结核病防治提升行动。浙江省疾病预防控制中心结核病防制所副所长陈彬介绍，衢州市2020年启动了65岁以上农村老年人免费筛查肺结核项目，为每人配套55元经费，通过这样的方式来主动发现社区结核病患者。在普通结核病人免费治方面，衢州市六个县区有三个县已经开始实施普通病人的治疗零负担政策。对于耐药结核病病人，提出要使耐药结核病病人实现治疗零负担，所有费用由财政兜底。住院补方面，陈彬指出，一般患者住院天数标准为7—10天，而菌阳肺结核病人一般需要住院隔离治疗14—28天，患者住院时间延长会超出医保支付费用，这导致患者未转阴就出院的情况。为此衢州市对定点医院进行专项补助，补助标准按照每个住院患者在现有基础上平均增加7天住院时间计算，每天补助600元，使病人可以住院隔离治疗到转阴为止，降低了传播风险。

　　主动筛查使关口前移，变以“治”为主为以“防”为主，三年来衢州市总共筛查了60万人次左右的65岁以上老人，筛查出的结核病患者数基本占到当年发现结核病病人数的20%。零负担的治疗和住院补贴政消除了病人的后顾之忧，病人住院率得到很大提升。

　　积极预防，病有所医，医有所保。事实上，目前我国许多地区都在积极探索结核病的诊疗保障方式，比如新疆地区对肺结核病患者采取免费住院隔离治疗措施；宁夏实行医保先行、政府兜底、分级负担筹资的方式，实现普通肺结核患者医疗总费用自付（费）比例低于30%，耐多药和困难患者自付（费）低于10%；江苏省全面推进遏制耐药结核病防治行动，启动GeneXpert结核分枝杆菌分子诊断免费检测，实行耐药肺结核患者二线抗结核药品免费供应。

　　终止结核病，任重道远，但势在必行。（文中王秀、马义均为化名。）

　　（记者/张恪忞 实习记者/张梦迪 图片设计/颜妮 校对/闫田田）