天使的罪过

央视国际 2004年05月26日 13:20

　　解 说：安徽省长丰县的李勇一辈子也不会忘记他当上爸爸的那一天，因为那一天开始了他一生的噩梦。1999年9月17日，李勇的妻子水海荣预产期临近，住进了长丰县中医院。

　　然而，她在妇产科吊上催产素两天后，虽然腹部疼痛加剧，却始终没有生下孩子，这时候医生突然决定让水海荣转到外科去。

　　记 者：为什么要转呢？

　　李 勇：（水海荣丈夫）我们搞不清楚，医院当时就是讲转，到外科去剖腹产，就医院讲的。

　　解 说：虽然产生了疑问，但家里人认为，既然来了医院就应该听医生的安排，于是同意做剖腹产手术，然而当晚却联系不上一个主刀的医生。从夜里11点一直拖到第二天中午12点，整整13个小时过去了，忍着剧痛的水海荣才被推进了手术室，由一个叫倪炎的外科医生来主刀。手术在紧张地进行着，李勇和家人守在手术室门外焦急地等候着消息。快到下午1点钟的时候，一声嘹亮的男婴哭声打破了紧张的气氛，一个8斤重的大胖小子被抱了出来，当上爸爸的李勇欣喜若狂，正当全家人都沉浸在小生命诞生的喜悦之中时，却发现水海荣迟迟地没有被推出手术室。相反的，李勇却看到一位在中医院坐诊的省城合肥的老医生被匆匆地请进了手术室。此后，就不断的有医生出来开药方，让李勇去取药。

　　李 勇：（水海荣丈夫）一连来了有七八次都不止，去拿药。

　　解 说：刚刚当上爸爸的喜悦心情立刻被一种巨大的担忧掩盖了，原本1个小时的手术做了3个小时，直到下午3点，面色苍白的水海荣终于被推出了手术室，李勇还吃惊地看到一位女医生吃力地从手术室里拎出了一大桶鲜红的血水。他心里的不安越来越强烈。过了十几分钟，医生对家属说，由于水海荣手术时出血过多，需要输血，但医院里没有准备血源，而根据《献血法》的有关规定，不能直接用近亲属的血，只能到100公里以外的淮南市中心血站去买血了。于是医院给水海荣做了血型鉴定，鉴定结果为A型，随后医院派人带着水海荣的父亲和弟弟，包了一辆车，前往淮南购买A型血。医生说只要能够尽快地购买到600毫升A型血，水海荣很快就能恢复。然而在等待血源的过程中，水海荣渐渐地昏迷了，下身不断地流着血。

　　李 勇：（水海荣丈夫）二三十袋子卫生纸，全部都，染红了一二十袋子，二十袋子都不止。当时比较急，去找医生，医生找来过后，只是看看，换了纸，又走了，只是讲等那血，等那血回来。

　　解 说：就这样，在水海荣血流不止4个小时之后，下午5点多钟救命的血源终于买回来了。按照《献血法》的规定，即便是同型血，输血之前也必须进行交叉配血，然而，还没有到下班时间的化验室，此刻已经是紧锁大门。等到医院派人把化验员孟祥胜从家里喊来时，没想到她又忘了带化验室的钥匙。情急之下，水海荣的弟弟找来一把斧头，把化验室的门锁砸开，化验才得以顺利地进行，而这中间又延误了近一个小时。然而所幸的是，化验员孟祥胜作出的交叉配型完全符合，水海荣终于可以输上血了。可是让李勇奇怪的是，妻子输上血后，反而心跳加快，呼吸急促了。买回来的3袋共600毫升的A型血，刚输完一袋，医生又把李勇给叫了过去。

　　李 勇：（水海荣丈夫）医生开始跟我们说，病人失血多，很危险，要转院。

　　解 说：对于中医院的做法，李勇虽然心存不满，但眼下最关键的是妻子的生命安全，由于水海荣当时的情况不适合长途跋涉，只能就近将她转入长丰县医疗条件最好的县人民医院。转到县医院的时候，已经是晚上8点多钟了。妇产科医生李素萍立即为水海荣清宫，从她的腹腔内，清出了300毫升的血块，必须源源不断地对水海荣进行输血抢救。于是在县医院又为水海荣做了一次血型化验。然而令人震惊的事情发生了，这一回，验出来的水海荣的血型竟然不是中医院验出来的A型血，而是AB型血。而县医院的血库里也没有准备AB型血，于是医生为水海荣开出了400毫升B型血的领料单。李勇拿着领料单觉得事情不对，就去问了李素萍医生。

　　李 勇：（水海荣丈夫）拿回来当时还问她的，讲能不能这样输，讲输B型血会不会出事，医生讲，李素萍讲，就这样输的，声音都傲慢的，很冲，把我们冲回去了。

　　解 说：李素萍当时认为，根据她所掌握的医疗知识，在AB型血源缺少的情况下，只要交叉配型符合，可以输入少量的B型血，然而接下来，令人不可思议的一幕出现了，水海荣的左腿上，中医院带来的A型血还没有输完，护士杨玉萍竟然没有经过查对，对于悬挂在病床前的标着醒目的A字的血浆袋视而不见，在水海荣的右腿上又另挑血管，输进了B型血。

　　李 勇：（水海荣丈夫）毕竟我们对医学都不懂，如果要懂的话，怎么着也不会让她那样输。又不懂，医生讲对就对，她叫你干什么你就干什么。

　　赵文侠：（水海荣母亲）她两个腿都吊着血，吊着血，小孩不凉嘛，身上都冰凉的，我来给她像那样搂着腿，还想给她捂捂，那医生还训我。

　　李 勇：（水海荣丈夫）输过一袋子，我爱人就开始有点，反正就有点，心里面可能有点烦躁了。

　　解 说：又输上B型血不久，来自水海荣体内的一种力量抵抗和排斥着B型血，这个血管就起泡变形，输不进去了。于是医生们又换了一个血管强行加压输入。而此时的水海荣变得极其痛苦，拼命挣扎起来。

　　李 勇：（水海荣丈夫）都拼命挣扎，扣到哪儿都扣多深。

　　解 说：水海荣痛苦地掐着护士杨玉萍的手，杨玉萍让家属买来绷带，竟将水海荣的手脚捆在了病床上，还吩咐家属按住她的手脚不让她动。

　　水家安：（水海荣父亲）杨玉萍医生出来说你掐我，我叫你掐我，拿个绷带给你绷上，我叫你还掐我。绷上以后，丫头挣扎也挣扎不掉。

　　赵文侠：（水海荣母亲）当时被绑着，眼睛都像这样的，本来眼睛也大，眼睛翻得好大，看着小孩子，看着心里好难过。

　　李 勇：（水海荣丈夫）自己感觉到自己恐怕不行了，说不瞧了，已经不行了，把钱留着吧，留给小孩子吧。

　　解 说：这时，水海荣的血压急剧下降，突然血压表上没有显示了，当时医生还以为血压表坏了，又重新拿了一个来，仍然测不到血压。当晚10点40分，水海荣还没有来得及看一眼新生的儿子，就在极度痛苦的挣扎中，离开了人世，结束了她年仅28岁的生命。而原本每二天，就该是她和李勇结婚一周年的纪念日。

　　李 勇：（水海荣丈夫）感觉心里非常痛苦，突然掉到万丈深渊，头脑瘫痪的状态，一下子失去了支柱。

　　赵文侠：（水海荣母亲）我们好容易把她养到20几岁，好好的就叫他们几个小时把她折磨死了，你想想我们的日子怎么过。

　　解 说：李勇一直不能接受失去妻子的现实，他觉得妻子从进医院到死亡的短短几十个小时里，自己的头脑一直处于一种紧张的状态，现在人突然没有了，回想这几十个小时里，妻子所遭受的一切，他觉得有很多地方不对，妻子什么病也没有，只是剖腹产后失血过多，补充血源后就应该有所好转。但为什么在左腿右腿都输上血以后，反而使人在痛苦地挣扎中死亡了呢。从住进医院到最后死亡，短短的几十个小时里，究竟是哪里出了问题呢。李勇找到了长丰县的有关主管部门。从1999年11月到2000年8月，经过省市县三级医疗鉴定机构的鉴定，最终鉴定结论为：一级医疗责任事故。原来事故的原因比李勇想像得还要复杂，鉴定中指出，两家医院都存在过失，其中长丰县中医院的过失有三点：第一，在手术过程中操作粗暴，造成子宫切口延撕，剪断了静脉血管，导致失血性休克。第二，由于不储备血源，使抢救输血时间延迟了6个小时。第三，把病人的AB型血型，错误地鉴定为A型，造成亚急性溶血反应。

　　同 期：（合肥市卫生局副局长、合肥市医疗技术鉴定委员会委员）

　　到了县医院来，化验是化验出AB型血，但是又没有AB型血的储备，那么根据过去的输血工作手册规定，那也就是1990年的规定，是在病人在AB型血缺血的时候，又没有AB型同型血，以输注B型血为好，但是这已经是比较陈旧的知识了，那么从我们1998年《献血法》颁发以后，那就应该说这些理论都过时了，他必须要血型是同型输注，而不能够异型输注，县医院就加压输了400毫升的B型血，因而这就造成了A型血和B型血的一种直接的异型血的溶血反应，所以应该说这是造成死亡的一个非常重要的因素，所以病人在大量失血，又输血错误的双重影响下，最后导致了死亡。

　　解 说：水海荣的死因终于真相大白，原来从做手术到最后死亡医护人员有这么多失误的环节。

　　李 勇：（水海荣丈夫）一错再错，显然错得不可思议，不是一个错，真一个错误也许能让人理解，但是错了，一错再错，他四五个环节全部都错掉了，这些医生们一点责任心都没有，这些医生们简直是在草菅人命，他哪叫医生啊，他不能称得上医生。

　　解 说：那么年轻健康的水海荣是怎样在这两家医院4名医护人员的治疗下一步步走向死亡的呢。今年年初，当我们来到长丰县时，竟发现这4名医护人员仍然安然地呆在医疗岗位上，有的甚至升迁当了官，当时为水海荣主刀的中医院外科医生倪炎，如今已经是一家乡镇卫生院的院长了，水海荣的灾难就是从他开始的。按照有关的医疗规定，剖腹产的手术应该由妇产科医生来做，那么当时在中医院为什么要由一名外科医生来越俎代庖呢。

　　倪 炎：（安徽省长丰县中医院医生）一言难尽，我没有办法，可以讲，是强制性叫你做，你不做，你端了这个碗就归他管，除非你不在这个医院生存。

　　解 说：那么当时长丰县中医院，为什么要做这样的安排呢。

　　倪有义：（原安徽省长丰县中医院书记、副院长）我们这个医院本来叫水湖镇医院，后来转成县中医院的，原来的妇产科医生处理剖宫产，大部分都年龄大了，他们技术力量跟不上，所以由外科医生来开刀，那是医院安排的。

　　解 说：所谓隔行如隔山，由于倪炎作为一名外科医生，并不十分熟悉剖腹产手术，一刀割破了水海荣的子宫静脉血管，导致了大出血。然而即便是大出血，只要能够及时地补充血源，产妇也不一定会死亡。而造成水海荣悲剧的第二个原因，就是中医院的化验员孟祥胜，将水海荣原本是AB型的血型错误地鉴定为A型，而且是先后三次交叉配血都没有发现错误，最终导致了亚急性溶血反应，作为一个有着20几年工作经验的老化验员，孟祥胜怎么会出现这样的过失呢。

　　孟祥胜：（安徽省长丰县中医院化验员）我们医院用的盐水法已经淘汰了，而且不做反向定型，也是误差原因之一，我们医院的显微镜就是单目显微镜，也是淘汰的，而且日光灯时间长了，也老化了，弱反应就不一定能看得见，看不清，很难分辨。

　　记 者：医院的这些老化的机器和试剂为什么还一直要沿用呢。

　　孟祥胜：（安徽省长丰县中医院化验员）这个应该由医院来谈，那是领导的问题，我讲这个不能用，他讲你讲不能用，他医院讲我就只有这样的条件。

　　解 说：事后孟祥胜在一份事故说明中强调了当时医院机器的老化，验血方法的陈旧，试剂使用时间过久，容易失效等客观原因，造成了她的失误，这不免让我们怀疑，在那样的客观条件下，岂不是经常会出现输错血的情况，那么当时的长丰县中医院到底处于一种什么样的状态呢。

　　同 期：（安徽省长丰县中医院副院长）当时前任领导管理不善，院长的责任心都不强，医生的责任心能强吗。所以它一片混乱，各干各的，甚至当时私收费，自己装腰包的东西不都干吗。各个医生都干，几乎遍及整个医院，没人管，没人问。

　　解 说：当我们问到为什么在给水海荣手术前不备血源时，两位副院长仍然表现得无可奈何。

　　同 期：这个问题我们到现在也没有解决，我们这里没有中心血站，按理一个县应该有个血站，我们的中心血站在合肥，我们也没有办法，血拿来以后用不完，就要过期，我们要赊本。

　　解 说：在中医院当时已经为水海荣输上血了，为什么又要把她转到县医院去呢。

　　倪有义：（原安徽省长丰县中医院书记）常在河边走不能不湿鞋，当医生当到最后都怕，不敢看了，我们现在的医生，病人病重了都不敢看了，就推了，不敢管了。

　　解 说：可能正是出于病人病重了不敢看了这种心理，当时中医院让水海荣转院，然而在调查中我们发现。病危的水海荣还曾经被两家医院像皮球一样踢来踢去。

　　孟祥胜：（安徽省长丰县中医院化验员）手术医生担心输完血后还需要输血，晚上到哪里搞到血呢。不转到县医院不给我们血，这样才转过去的。

　　李素萍：（安徽省长丰县人民医院医生）那天下午中医院的院长就找我们医院院长讲这病人在那个医院不行了，赶快转到我们医院来，我们院长讲，病人不行了快要死掉了，我们医院也没有这个条件抢救，我们医院院长坚决不同意让她过来，中医院的院长干脆就找卫生局局长。因为局长讲了院长不能再不同意了，院长同意了，就叫她过来了。

　　解 说：据县医院的主治医生李素平说，水海荣转进县医院时已经处于垂死状态，调查中，李素萍对中医院的种种做法进行了强烈的谴责。

　　李素萍：（安徽省长丰县人民医院医生）外科医生怎么能去开妇产科刀。开过了，开的时候，他连解剖都搞不清，把子宫血管给人家剪断掉了，血管好粗，子宫血管，剪断掉，当时在台上出血就不得了，那个出血就好厉害，三次血型都查错了，形成了亚急性就加重了休克，加重了死亡，这么长时间他们也没纠酸，又酸中毒。

　　解 说：听了李素萍的这番话，能感觉到她是一个业务知识挺扎实的医生，她对别人的失职和错误能看得这么清清楚楚，那么她自己怎么会让AB型血的水海荣输了B型血呢。

　　李素萍：（安徽省长丰县人民医院医生）我听化验员后来讲，我们医院没有AB型血，从来不备，化验员当时给的是B型血，张院长就讲给她输顶多输异型血给她输400毫升B型血。

　　解 说：对于整个过程中最荒谬的一个情节，左腿输A型血，右腿输B型血，李素萍和护士杨玉萍都坚决否认，而且相互推诿。

　　李素萍：（安徽省长丰县人民医院医生）输血本身就是护士的操作常规，这是护士的事情，她有没有三查七对，她那个A型血袋子拆下来，来插B型血第一滴血插进去之前，她应该都要三查七对，她核对没核对，我医生怎么能知道呢，我也不知道。

　　杨玉萍：（安徽省长丰县人民医院护士）当时的时候，科主任护士长不都在吗。现在就搞到我们当班的头上了。

　　解 说：直到现在对于水海荣死亡的原因，两家医院的医生还在各执一词。

　　孟祥胜：（安徽省长丰县中医院化验员）如果医院当时不转院，采取紧急措施，这个人根本不会死的。

　　杨玉萍：（安徽省长丰县人民医院护士）不是讲我们推脱责任，她在中医院已经休克了6个小时，4个小时的时候病人就各脏器功能衰竭了，她到我们这儿已经休克了6个小时，已经没有小便了，病人濒临死亡了，你叫我们去抢救，即使我们不抢救她也会死的。

　　解 说：调查中，没有一个医生愿意接受我们的采访。

　　杨玉萍：（安徽省长丰县人民医院护士）我们有这么多同学在省里各个县，叫我去面对这个镜头，你看我能不能面对这个镜头，我自己以后的路还长呢。

　　解 说：杨玉萍刚刚二十几岁，她的人生之路确实还很长，但她当初有没有想过，同样是二十几岁的水海荣，也本应该有一段漫长而幸福的人生之路呢。

　　李 勇：（水海荣丈夫）你想活生生的一个人，被那几个医生慢慢地糟蹋死掉了，一个人从中午12点到晚上10点多，将近10个小时，一个病人承受多大痛苦。

　　解 说：3年过去了，我们来到李勇家里，看到了他年迈的父母帮他带着3岁的孩子，这个李家几代单传的孙子，原本在出生前就起好了名字，叫李毅，而后来，为了纪念水海荣，李勇重新给孩子起了名字叫水治华。

　　李 勇：（水海荣丈夫）当时感到，毕竟小孩子来世上，是他母亲用生命换来的，也就是我爱人生命的延续，只能这样解释，生命的延续，所以就跟她姓水。

　　解 说：李勇告诉我们儿子从生下来到现在从来不会笑，见了陌生人就会哭闹。还特别怕进医院。因为缺少母爱，孩子的性格很孤僻。

　　采 访：（李勇父亲）小孩子经常问妈妈在哪里，妈妈在哪里，我们就就对他讲，妈妈出去打工去了，你看小孩问的，我妈妈什么时候回来啊，所以这个就不敢跟小孩讲，一直瞒小孩子。

　　水家安：（水海荣父亲）这样给小孩的心灵造成多大的创伤，一旦到他上幼儿园、上学，他知道他的母亲被你们医护人员，一点责任心没有，造成医疗责任事故给她弄死的，你想这个孩子心里是怎么想的。

　　解 说：当孩子渐渐长大开始向李勇要妈妈时，他时时感到揪心的疼痛。如今水海荣一案的民事部分已经了结，两家医院共同赔偿了13万元。然而李勇却认为，应该追究这4名医护人员的刑事责任。

　　李 勇：（水海荣丈夫）生命对人来说是最宝贵的，别说10万块钱，就是100万块钱，1000万也不能买回一个人的生命。不追究这些医生的责任的话，那么这些医生他也许在社会上以后他还会胡作非为，因为毕竟他出了事医院给他承担，给他兜底，他医生还会继续发生第二个像我爱人这样水海荣这样，或者第三个类似的事件还会发生。

　　解 说：2002年1月，长丰县公安局以4名医护人员涉嫌医疗责任事故罪受理了此案。

　　黄均劼：（安徽省长丰县公安局刑警大队中队长）新《刑法》335条规定得很清楚，就是说医疗机构的医疗人员，由于严重不负责任，造成就诊人身体健康严重损害，或者死亡的要追究他的刑事责任，处以3年以下有期徒刑。是这样规定的。

　　记 者：你们认为这个案件符合这个规定。

　　黄均劼：（安徽省长丰县公安局刑警大队中队长）符合，我们认为符合。

　　解 说：然而在办理案件的过程中长丰县公安局刑警队受到不少干扰。

　　赵子翼：（安徽省长丰县公安局刑警大队大队长）我们也是顾虑重重，也有不少的亲朋好友，也在这个方面确实来打电话，或者找到办公室，说了这方面的情况。

　　同 期：（长丰县公安局副局长）国家的正式的医疗机构，犯这个事情在我们县来讲处理还是首例，可能难度比较大一点，涉及到方方面面的关系，人情关、组织上的行政干预，方方面面的关系。

　　采 访：（李勇父亲）你不仅把人弄死了，连一句话没有，他们还洋洋得意，逍遥法外，可是把我们两家害得好苦。

　　解 说：长丰县检察院以涉嫌医疗责任事故罪对这4名医护人员提起了公诉，然而案件进入法院之后却被搁浅。