[时空连线]措施不当酿恶果  

央视国际 (2004年07月07日 10:38)

　　CCTV.com消息（时空连线）：2003年春季，那场突如其来的非典疫情曾经让很多人的心中充满了恐慌。与此同时，一个以往人们并不太熟悉的部门——中国疾病预防控制中心曝光率却急速上升。应该说，在那场抗击非典的战争中，这里的工作人员做出了不小的贡献。然而，事隔一年，就在非典带给人们的恐慌情绪已经渐渐平息的时候，一个和疾控中心有关的负面消息却再一次引起了人们的关注。因为非典病毒管理不善而引发了今年4月北京、安徽的那起非典疫情，7月1号，中国疾控中心主任李立明引咎辞职，疾控中心的另外4名负责人也受到了相应的处分。（中国疾控中心主任：行政记过、同意其辞去主任职务；中国疾控中心分管副主任：行政记大过、同意其辞去副主任职务；中国疾控中心病毒病预防控制所所长：行政撤职；中国疾控中心病毒病预防控制所分管副所长：行政撤职；中国疾控中心腹泻病毒室主任：行政撤职）

　　同一天，卫生部公布了对这次疫情的调查结果。调查认定，这次非典疫情源于实验室内感染，是一起因实验室安全管理不善，执行规章制度不严，技术人员违规操作，安全防范措施不力，导致实验室污染和工作人员感染的重大责任事故。

　　今年4月23日，北京市健宫医院的一名姓李的护士被确诊为非典病例。李护士4月5日开始发烧，4月7日住进她所工作的健宫医院呼吸科，4月14日由于病情加重被转入人民医院重症监护室， 4月21日被转入隔离病房。

　　在调查李护士的发病原因时，医务人员意外发现了一条线索。今年3月底，李护士曾经护理过安徽的一名发热患者宋小姐，宋小姐是安徽医科大学的硕士研究生。3月7号到22号曾在中国疾控中心病毒病预防控制所学习，回到安徽后出现发热等不适症状，后乘火车返京，到健宫医院住院治疗，几天后又返回安徽。宋小姐回安徽后第3天，李护士就开始发烧，而宋的母亲因为护理她而感染肺炎，并因病情恶化去世。就在李护士被确诊为非典患者后，宋小姐也被确诊为非典患者，而她已经去世的母亲则被定为非典疑似病例。可以看出，安徽的宋小姐正是这条传染链的源头，她的母亲，北京的李护士等人都曾跟她有过一定的接触史。那么，这位宋小姐又是从什么地方感染上非典病毒的呢？

　　就在研究人员调查宋小姐感染非典的原因时，另一个偶然出现的病例引起了人们的注意，中国疾控中心一名姓杨的博士后也出现了发热症状，并被诊断为非典疑似病例。巧的是，他和宋小姐都曾经在中国疾控中心的同一个实验室工作过，而这个实验室里存有SARS冠状病毒样本。很快，人们就把怀疑的目光投向了病毒实验室。按照规定，传染病病毒实验应该在生物安全标准实验室里进行，也就是通常所说的P3实验室，但是，如果在操作等方面违反规定、出现疏漏，P3实验室却并不能保证绝对安全，2003年9月和12月，新加坡和我国的台湾地区就分别发生过由实验室病毒泄露而导致的非典疫情。那么，这一次的非典疫情又是不是象人们所怀疑的那样是实验室内操作不当而引发的呢？根据卫生部的调查结果，这次疫情的感染来源是中国疾控中心病毒病预防控制所的腹泻病毒室。引起感染的原因是该病毒室跨专业从事非典病毒研究，采用未经论证和效果验证的非典病毒灭活方法，在不符合防护要求的普通实验室内操作非典感染材料，发现人员健康异常情况未能及时上报。

　　虽然目前中国疾控中心的主任等人已经引咎辞职，但是面对这样一个由实验室安全问题而引发的现实伤害，人们心中却依然有很多疑问：为什么在新加坡和台湾地区的实验室安全问题已经亮起红灯后，我们的实验室还会出现这种不该有的疏漏？为什么在疏漏出现后，有关部门和人员却如此缺乏警惕性，从而导致了疫情的扩散？我们可以看到，宋小姐在离开疾控中心后，又多次在北京和安徽之间往返，甚至在因发热等症状而到北京健宫医院治疗几天后又坐火车返回了安徽。在安徽方面有117名密切接触者被隔离观察。而曾经护理过她的李护士从4月5日开始发烧到4月21日被隔离，这中间竟经过了16天，这16天中她的密切接触者又多达188人。在这起事故中，人为因素似乎成了主要原因。那么，实验室里的工作人员到底有哪些具体的失误？面对实验室现存的安全管理隐患，如何才能保证一个好的制度能得到好的执行？如何才能使这样的人为事故不再发生呢？

　　记者：实验室的感染究竟是怎么发生的，为什么最后认定它是一起安全责任事故，就这个问题今天我们演播室里请来两位嘉宾，这两位嘉宾都是卫生部传染性非典型肺炎专项专家调查组的成员，调查组的副组长北京疾控中心的张秀春主任医师，还有是中国军事医学科学院的祝庆余研究员，非常欢迎两位能够加入我们的节目当中。

　　我们看到调查结果当中说，直接造成感染的是在实验室当中，有一位姓任的工作人员，他多次从P3实验室把未经灭活的病毒拿到普通实验室里，怎么会发生这样的事情，按照规定应该怎么办？

　　祝：这个不是未经灭活的病毒，是经过灭活的，现在怀疑可能是把灭活不彻底的材料拿出实验室，在普通实验室做实验。认为这种灭活不彻底的材料在普通实验室，造成感染的可能性最大。

　　记者：他以为是灭活的病毒，结果是没有灭活完全的病毒带出来了，那么在这个环节当中，他到底失误在什么地方？

　　祝：要说失误，一个是采用的灭活方法，他采用的灭活方法是没有经过证实完全可靠的灭活方法，在这之前没有人用这种方法进行灭活，没有人进行证实，就是他采取灭活方法不是通用的灭活方法。第二个每批灭活材料之后，病毒灭活之后，按照要求你拿出P3实验室到普通实验室去做实验之前，你必须对灭活物进行评价，进行测定，每一批证明灭活彻底才能拿出来。现在他不是每一批灭活材料都经过灭活效果评估以后才拿出来，有时候灭活完了之后，没有经过评估就带出来，所以这也是一个失误。

　　张：他自己查出来一种新的灭活方法，在这个方法使用之前对它的灭活效果没有经过严格的灭活效果的评价，然后在以后每次操作中他也不是每次都对他的灭活效果进行评价。对这种病毒应该每次灭活以后，每一批都应该进行检测是不是灭活彻底。

　　祝：他们实际是做过一次评价，但是就那次评价后来专家对他的做法也提出一些异议，有些不妥的地方，但是以后没有每一批都做评价。

　　记者：按说像采用这样一种新的方法来对这个病毒进行灭活的话，这样一种新的操作方式，谁批准才可以做，才可以用这种方式把病毒从实验室带出来？

　　祝：首先要把这个方法建立，建立起来以后要评价，效果都好了以后要有一系列数据，最好是让你实验室的领导知道，觉得他同意了没有问题，至少是这样才开始做。

　　记者：既然大家有规定要执行，谁应该对这个事情进行监督？

　　祝：一般来讲监督逐级相互之间有监督，更主要还是实验室主任、所长，甚至更高一层，制度贯彻执行，是不是严格执行应该有监督，各级领导应该有监督的责任。另外从有关单位的情况来看，专门成立生物安全委员会，平时他就负责生物安全方面的各项规章制度贯彻执行怎么样，有没有不安全因素在里面，他就负责监督责任。但是病毒所我们了解，是否有生物安全委员会这样的，据我了解国内其他从事烈性病原体研究的单位有生物安全委员会。

　　记者：我们知道SARS病毒非常厉害，强毒操作首先应该有哪些规定？

　　祝：强毒操作首先要求，比如SARS，咱们国家规定必须在三级以上的实验室根据操作活毒，这是一个。另外跟三级实验室有一套规定，其中有一条，在P3实验室进行强毒操作必须是两个人以上同时进去做一个实验。还有进去以后穿什么衣服，做好什么个人防护等等，灭活，里边实验的材料如何处理、如何消毒、如何处理等等这些都有一套非常详细的规定。

　　记者：最后根据你们的调查，发现他们是否严格遵守了这一套规章制度呢？

　　张：他们中间肯定没有严格按照这个规定去做，才出现了这个事故。比如说他们进实验室，不是每次都是两个人，还是有单人，进三级生物安全防护实验室。

　　记者：你们怎么调查到这个结果的？

　　张：因为P3实验室有进入情况的一个登记，每次进入都有登记。然后从本人的调查也证实这一点。

　　记者：差一个人可能会发生什么问题吗？

　　祝：规定两个人进是有道理的，进行强毒操作，对人的感染性，对人健康危害是很大的，要求两个人相互配合。

　　祝：我们了解几次实验好像都是任某一个人进去做的，就即使是一个成熟的方法，你去用它灭活病毒，但是在某次操作的时候，也可能造成某一个环节处理不当，使材料没有被完全灭活，这种情况也是可能的。任某一个人在里面做实验，互相之间没有监督，这个操作过程会不会失掉一步，或者哪儿加错东西，他自己也发觉不了，就造成灭活材料灭活不彻底这种情况。

　　记者：在您的实验室里，因为我知道您的实验室也做SARS的病毒研究，您怎么能保证每一个工作人员都严格执行规章制度呢？

　　祝：生物安全要保证的话，我们通常说有四个要素，两个硬件的，两个软件的，一个是设施，P3实验室，再一个就是设备，包括生物安全和个人防护。两个软件就是一个管理的问题，一个个人这方面的生物安全的技能这两方面的问题，但是最主要还是后边两边的问题，管理和个人，个人素养逐步重视，另外个人有没有生物安全的知识，这是非常重要的，思想重视你又有这方面的知识，你做起来相对出现意外的机率就少一些。再一个相应的单位你管理好不好，这也是非常关键的。

　　记者：从这四个标准去看，回过头看病毒所，您发现哪几点达不到标准？

　　祝：比较差的可能最主要还是贯彻执行不严格，再一个管理上不力。另外还有一个方面，整个实验室来看，P3以外的实验室在生物安全配备还是不足。比如外边做一些可能有感染性的材料，你就是不是SARS，其他一些，应该有一个生物安全柜，但是那个实验室当时没有。在生物安全柜里操作这个会好一些，另外实验室也太拥挤了，非常拥挤，有些设备也放不进去。这些硬件条件确确实实还是需要改善的。

　　记者：另外像在这个实验室里面，是否所有的工作人员都是受过严格的生物安全知识的教育和培训？

　　祝：据我们调查，这个实验室里，进P3实验室进行活毒操作的人是经过训练的，但是是不是会训练那么严格，我不敢说，至少经过培训，对于其他一些就是不进P3实验室，有些人，特别是有些学生，特别到他这儿来进修的，那是没有经过培训的。有些学生我们调查的时候，他生物安全操作，防范意识还是非常薄弱的。

　　记者：包括最后感染发病的杨某和宋某也是这个实验室的学生，他们有没有经过生物安全知识的培训？

　　张：宋某他是短期到这儿做一下实验，在这儿肯定没有经过严格的培训。

　　记者：按说这个实验室里，有这么高危险致病的病毒，大家都知道我们在从事什么样的课题，如果这个实验室有人发烧，甚至有人住院了，他们应该自己特别警觉，这个事情为什么没有引起他们所里高度重视？

　　张：他们当时实际上也考虑到这个问题，但是当初开始的时候，可能也做过抗体的检测，当时因为时间比较短，还没有查出来。

　　记者：如果是一个病毒的实验室，当你发现有人发烧，整个报告制度、检查制度应该怎么执行？

　　祝：一开始以为是感冒这样处理了，特别是抗体检测，后来检测一次没有检测出来，这样就排除了。如果过一段时间再检测一次可能就发现了，这样他就会重视起来。当然从他们本人也好，从领导上也好，警惕性不高，毕竟这个实验室是从事这方面工作的。

　　记者：另外我们还想到一个问题，通过这次实验室感染的事故，现在我们对整个SARS病毒研究实验室管理是否会更加严格，比如什么样的人可以接触SARS病毒，限制到很小的范围内，这些人是不是每个人都有登记？

　　祝：目前国家卫生部和科技部对从事SARS病毒相关研究的有非常严格的规定和要求，从卫生部来讲对实验室条件，从事SARS病原体研究人员都有一定要求，特别对单位，哪些单位能开展，哪些单位不能开展，有一定的要求。对科技部那边，对SARS相关课题也进行了清理，有些没有条件不让开展工作，有条件开展工作，而且对SARS的毒珠这些材料都相对集中在几个单位保存，其他一些单位连这些病毒、病原体或者含有病原体的相关材料都不允许保存。国家现在采取的措施还是比较严格的，就是要限制能够接触到SARS病原体的范围。

　　张：实际对生物安全大家都是越来越重视，包括病毒所他们也已经计划在4月下旬对全体实验人员进行培训了，只不过还没有培训之前出了这个事故。

　　记者：也就是思想已经重视，措施还没有落实之前？

　　张：但是事故已经发了还没有进行。

　　祝：如果这个事情再晚一个星期出，实验室可能已经调整了。房子已经改装了，改修都已经搞好了，正计划晚上搬的时候这个事出了。

　　主持人：非常感谢两位今天接受我们的采访，谢谢。

　　在采访当中其实有一个细节还是非常耐人寻味，那就是在这个事故发生前，事实上病毒研究所已经意识到生物安全管理的重要性，已经打算开始对所有的员工来进行一个生物安全知识方面的培训，并且打算对实验室的硬件进行进一步的完善。但是就在这两项计划实施前一周事故还是发生了。这件事情告诉我们，安全管理不能从明天开始，必须从现在开始，而且并且一分钟都不能松懈。

责编：陶柯 　来源：