神木县“全民免费医疗”为什么不“神”

　　■ 第三只眼

　　与其他地方的公立医疗保险有所不同，神木县在起付线和封顶线之间的医药费用，没有设定自付率。但是，这绝不意味着参保者看病治病的所有花费基本上免费。

　　陕西省神木县的全民免费医疗制度，不但吸引了神木县的患者，也吸引了全国各地民众羡慕的目光，更有人认为这个神奇的故事体现了新医改的方向。面对实施后“始料未及”的局面，神木县的政策制定者一方面抱怨民众的素质不高，另一方面被迫保持低调，准备调整政策。

　　全民免费医疗制度在不少国家和地区实行，许多国人对此心向往之。问题在于，这种“神奇”的制度，为何在陕西神木就不再神奇了？

　　首先，神木县的全民免费医疗并不是真正的“全民免费医疗制度”。

　　在医疗卫生政策领域，一般认为，英伦三岛、北欧、南欧、中国香港地区以及相当一部分发展中国家，实行全民免费医疗制度，所有合法居民无需缴费，自动成为受益者。然而，在神木县，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”看起来，神木县同全国其他多数地方大同小异，建立了以城镇职工基本医疗保险和城乡合作医疗为主干的基本医疗保障体系，只不过在其他地方以“城镇居民基本医疗保险”命名的制度被称为了“城镇合作医疗”。

　　无论名称如何，城镇职工医保和城乡合作医疗本质上都是公立的医疗保险，参保者都需要缴费。无论缴费水平多低，只有参保者才能享受的“免费医疗”，只能是“山寨版”的“全民免费医疗”。如果其基本医疗保障体系实现了人口全覆盖，那么神木县实际上正在实施的是“全民医疗保险”而非“全民免费医保”。

　　与其他地方的公立医疗保险有所不同，神木县在起付线和封顶线之间的医药费用，没有设定自付率。但是，这绝不意味着参保者看病治病的所有花费基本上免费。事实上，神木县无论就药品还是医疗服务，都设有自费的项目。说到底，神木县的“全民免费医疗”，是一个保障水平很高的医疗保险体系。

　　实际上，只要对世界各国的医疗体制稍有了解，这些后果都是可以预料的。只要医药费用对于某些人（无论是全民还是参保者）来说基本上是免费的，那么这些人滥用（所谓“道德风险”）的可能性必然存在，而且其概率不低。中国公费医疗的浪费是众所周知的，原因就在于此。

　　要克服公众的“道德风险”，实现有限医疗资源的合理使用，一般采用如下两种办法。其一是引入一定的自费率。世界上许多实施全民公费医疗或全民医疗保险的国家和地区，为了控制医药费用的增长，都在增加民众的自付比重。其二是引入“守门人”制度，即公费医疗受益者或医疗保险参保人必须在家庭医生或社区卫生服务机构接受普通门诊的定点首诊，然后由家庭医生扮演“守门人”的角色，将病患合理地分配到医疗体系的其他部分。

　　神木县全民医疗保险的自付比重是否合适，是另外一个问题，需要有一系列的数据才能加以恰当判断。但是，可以判断的是，正是其“全民免费医疗”的山寨标签产生了误导性，让民众误以为自付仿佛根本不存在。

　　□顾昕（北京大学政府管理学院教授）

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