中国医疗改革解读:多重垄断致医疗卫生体制扭曲

　　第一财经日报讯 医院从“吃瓦片”(政府拨付的建设资金)到“吃铁片”(依靠增加医疗器械而多收费)，再到“吃药片”(依靠虚高药品和回扣取得收入)的过程大多不是追逐企业“利润”的市场化过程，而是为弥补资产性质单一结构(公立医院为主)变化不大的情况下，政府投入不足引发的收支缺口问题(即为弥补成本而奋斗)，只是这个过程引发了更大的体制扭曲

　　无法回避的基本事实

　　1、供给和需求：

　　　(1)卫生供给增长缓慢

　　虽然改革开放以来，医疗卫生领域成绩斐然，但对比1982年、1992年和2005年这三年供给和需求情况，可以看出，供给增长速度相对缓慢。就2005年相对1982年来说，2005年全国卫生机构数量同比增长58%、医生增长49%、病床增长47%，而卫生总费用却增长了48倍，个人现金卫生支出增长了118倍(不考虑通货膨胀)。政府预算卫生支出仅增长了21倍。

　　从卫生总费用增长速度与GDP增长速度的比值看(即卫生消费弹性系数)，1979年至2005年的27年中，前者慢于后者的有10个年份，占38%，而1992年至2005的14年中，前者慢于后者的就有7个，占50%。而且2004年、2005年连续两年卫生总费用增长速度都慢于GDP增长速度。卫生总费用与GDP的比值这三年分别为3.33%、4.07%和4.73%，仅增长42%。

　　虽然我国个人卫生支出比例过高(2005年为52%，政府支出为18%，社会支出为30%，1982年则分别为22%、39%和39%)，但这并非说明卫生总费用需要减少，相反，从总体看，我国卫生现在不是供给太多或增长过快，而恰恰是相对人们需求(包括被压抑的需求)增长太慢，所以应该大力扩大卫生供给。当然同时需要调整结构，降低个人承担的比重。

　　(2)卫生资产与机构结构单一

　　卫生需求高涨而供给增长却相对缓慢，结构单一也许可以作为这一现象的原因之一。2006年，全国九成以上的卫生机构总资产和净资产为国有卫生机构掌握，其中又绝大部分属于各级卫生部门主办的机构所有。病人对医疗卫生的主观需要也很大，但支付能力不足，所以供给增长缓慢。

　　2005年全国82.8%的医院、95.1%的床位、90.4%的卫生人员属国有和集体机构，而52.8%的医院、80.1%床位、77%的卫生人员直属政府办医疗机构。这些医院的重要人事(如院长任命)和财务(如专项投资)基本都由卫生主管部门决定(各部委和企业办医院由这些主办单位决定)，而非市场供给和决定价格。这表明，当前的卫生体制状态不是“市场化”，而是“行政化”。

　　2、分配与效率：

　　(1)分配机制不合理，医疗链条的各环节和城乡、区域不平衡严重

　　从对卫生机构的资源分配走向来看，2005年一半的卫生总费用流向城市医院，而公共卫生机构8%(包括疾病控制机构、结核病等专科防治机构、卫生监督所、妇幼保健机构、食品药品监督管理机构、计划生育机构等)，县医院只得到7%，农村卫生院和社区卫生机构都为1%，药品零售机构9%。当年全部卫生费用中只有38%流向农村，而1999年这一比例为46%。也就是说，大多数卫生资源集中在城市，而城市中的大多数的卫生资源又集中于大医院。绝大多数资源集中于疾病的晚期治疗阶段，重治疗，轻预防。2003年，我国45%的城镇居民和79%的农村居民没有任何医疗保险。

　　从费用的实际使用情况来看，药品费用占卫生总费用的比例近年来一直在45%上下，而这45%中的85%会回到众多医药生产和流通企业那里，于是，医院等医疗结构成为“过路财神”，医护人员报酬大大低于实际价值，在财政补贴严重不足的情况下，医院一方面不得不多从买好设备多收费来增加收入，另一方面多开药开贵药增加那45%中的15%部分的收入，甚至有暗中红包等行为。

　　如1998年的药品收入占卫生总费用的48%，而医疗机构服务收入(即医生劳务、检查、化验等)仅占总费用的34%，其余6%为公共卫生收入，10%为卫生发展收入。这就形成了“以药养医、鼓励创收，收入归己，弥补缺口”为主的扭曲的医院运行体制。

　　政府预算内卫生支出可分为两大类，一是公共卫生服务经费，即直接投向各类卫生机构，用于支持卫生事业发展，比如卫生事业费、中医事业费、计划生育事业费等，这可以看作政府对卫生服务供给方的财政支持；另一类是对公民医疗卫生费用的补助，实质上是政府为一部分公民的医疗卫生费用买单，可以看作是政府财政对卫生服务需求方的支持。在对需求方的支持中，2003年之前就是公费医疗经费(即“行政事业单位医疗经费”)一项，2004年，这部分支出达323亿元，占政府预算卫生支出的25%。而自2003年开始增设“基本医疗保险基金补助经费”数额还很小(2004年仅为26亿元)。由于公费医疗在我国并未普及到全部公民，所以这部分财政支出的增长严格来说并不带有很强的公益性质。