聚焦医改“上海轨迹”:农村和社区成为投入重点

　　医疗资源丰富的上海是怎样推动新一轮医疗资源布局大调整的

　　文/《瞭望》新闻周刊记者仇逸

　　上海，每年1.5亿门急诊量，全国医疗资源最集中的地区之一，基本医保全覆盖，它的医改步伐全国瞩目。

　　3年前，上海在全国率先启动卫生系统管办分开的实践，到如今，仍是全国唯一的探索管办分开的省区市。上海投入大笔资金推广收支两条线、药品零差率等改革举措……在医改方面屡出新招。

　　今年2月，上海卫生工作会议提出，上海的医改目标既要基于国家目标，也要高于国家目标，要在体制机制上有所进步；在满足市民公共卫生和基本医疗需求外还要关注高端医疗，满足多样化、多层次医疗需求，积极服务全国，争取早日建成亚洲医学中心城市。

　　这些年来，《瞭望》新闻周刊追踪采访了解到，上海试图通过医改走出过度市场化带来的误区；经历艰苦的摸索和转变，上海和全国其他地方一样，站在了新医改的起跑线上。

　　医疗联合体呼之欲出

　　医改方案出台后，上海市卫生局迅速表示，将积极贯彻落实国家医改方案，建立健全覆盖全体市民的基本医疗卫生制度，确保卫生服务能力和市民健康水平持续改善提高。

　　根据国家医改方案总体精神，按照市委、市政府的统一部署，近期上海将推出一系列举措——

　　打造“1560”就医圈，使广大市民在15分钟内可到达社区卫生服务机构，60分钟内可到达三级医院，进一步提高医疗卫生服务的可及性；

　　深化公立医院改革，不断加大对公立医院的投入力度，在全市探索建立若干个医疗联合体，医疗联合体以区域为基础，纵向整合三级医院、二级医院和社区卫生服务中心医疗卫生资源，通过医保预付、学科人员的纵向整合，全面提升区级医院及社区服务中心医务人员的医疗服务能力和技术水平，强化双向转诊制度；

　　建立完善的住院医师、专科医师、全科医师、乡村医生和院前急救人员培养体系，对社区卫生服务中心和二、三级医院的医生，特别是住院医生进行规范化、标准化培养，在全市统一的平台上集中化培训，不断增强医生的临床经验和学术水平，让常见病、慢性病的患者更加放心地到邻近的社区卫生服务中心或区级医院就诊；

　　进一步完善基本公共卫生服务包，覆盖户籍人口和外来常住人口，实现基本公共卫生服务均等化。

　　上海将在国家基本药物目录的基础上结合实际制定本市基本药物补充目录。实施基于市民电子健康档案的卫生信息工程，计划通过3～5年时间，建成覆盖全市医疗卫生机构的信息网络和信息共享平台，届时各医院的检查可以通过网络传输，患者在一家医院检查后，全市各医院都认可。

　　目前，上海市发改、卫生、财政、医保等部门已开展上海医改的有关调研。方案初步形成后，还将广泛听取市民群众和社会各界的意见、建议。卫生部门有关机构、复旦大学、上海交通大学、上海社科院等单位已经分别签署协议，参与“上海市医药卫生体制改革总体方案研究”，各单位将于本月底前各提交一份在1万字以内的主题报告。

　　农村和社区成为投入重点

　　经过多年发展，上海城市的卫生规划和卫生资源的布局已经有了很好的基础，但是薄弱环节也很明显。医疗资源特别是三级医疗资源的城乡布局差别很大，现有大多数的三级医疗机构都分布在市区的60平方公里之内，优质医疗资源的可及性城乡差异巨大。全市30余家三级医院中有年营业额近20亿元的“航空母舰”级医院，不少临床医学中心的实力均在全国首屈一指，相比之下，全市的社区和二级医疗机构处在一个相对弱势的地位。

　　与此相对应的是，医疗资源丰富的上海存在着两个突出的看病难题，一是城郊农村地区居民的就医问题；二是看好专家难、住大医院难，为了挂一个知名专家号，有时候病人或家属彻夜排队、或求助于“黄牛”，甚至出现过在医院门口搭帐篷、放躺椅等现象。

　　针对这些问题，上海有关部门加大对社区和农村的投入和建设力度，以此带动全市的医疗服务体系进行深层次的调整。坚持政府主导，上海的社区卫生服务机构一家也没有被转让和出卖。通过不断调整和充实力量，截至2008年，上海211个街道镇共设置232个社区卫生服务中心和1760个村卫生室，实现了全市社区卫生服务网络全覆盖。

　　2008年上海市卫生局会同编制办等制定了《上海市社区卫生服务机构设置和编制标准实施意见》，各区县户籍人口人均社区公共卫生服务经费已达到或者超过40元，外来常住人口的经费标准达到户籍人口的一半或以上，长宁区等8个区的标准已经与户籍人口相同。同时，上海逐步提高新农合筹资水平、筹资比例和补偿比例，人均筹资达到500元，居全国最高，解决了“赤脚医生”的基本社保。此外，今年上海还将完成426个村卫生室的标准化建设项目，新农合的筹资水平将进一步提高。

　　2009年起，上海推进新一轮医疗资源布局大调整，加快实施“5+3+1”工程，在郊区大规模新建三级综合医院：“5”是在浦东、闵行、南汇、宝山、嘉定等5个区分别引入长征医院、仁济医院、上海市第六人民医院、华山医院、瑞金医院等三级医院优质医疗资源，床位规模为600张；“3”是对崇明、青浦、奉贤等3个区县的中心医院按照三级医院等级评审标准，对人员配置、技术水平、硬件设施进行评审，评审通过后提升等级为三级医院，床位规模为800张；“1”是迁建金山区1所医院。其中，新建三级医院由市、区两级政府共建。

　　新建、升级和迁建的三级医院重点选址在上海郊区新城、大型人口导入区等。建成后全市的三级医疗机构总数突破40家，到2010年，上海郊区居民在1个小时内可以抵达一所三级医院，有效提升郊区农村医疗保障和医疗服务的水平，大大改变城乡优质医疗机构不平衡的面貌，并使上海的优质医疗资源进一步向长三角地区辐射。

　　体制机制改革破冰

　　上海在医疗持续发展的同时，实现基本医保全覆盖，2007年医保基金支出达179亿元。进入本世纪以来，上海医保基金的支出金额以年平均11%的幅度增长。

　　2008年底的数据显示，上海全市参加“城镇职工医保”约780万人，主要包括城镇用人单位职工和退休人员；参加小城镇社会保险约140万人，主要包括郊区新建企业职工和失地农民；参加“城镇居民医保”约200万人，主要包括上海市户籍0～18岁少儿、学生，以及城镇户籍非从业人员；参加“农村合作医疗”186万人，主要包括农村的农民及其家庭成员；此外，上海还将57万大学生，包括民办高校生、行业系统办高校生、以及各类高校的高职生纳入了基本医疗保障。上海各类医疗保障参保纳保人群已经占户籍人口的95%以上。

　　2005年9月，上海市颁发《关于推进本市市级医疗机构管办分离改革方案》，成立了申康医院发展中心，开展了市级医疗机构管办分离试点。根据改革方案，申康医院发展中心履行国有资产出资人职责。

　　目前，上海申康医院发展中心所属的市级医院共计23家，2008年实际开放床位1.95万张，占全上海除部队医院以外的所有三级医院的3/4。2009年3月，卫生部与上海市政府签约共建共管在沪卫生部管理医院。申康医院发展中心主任陈建平告诉本刊记者，中心将负责“落地”上海的全部6家公立医院的基础建设投资、学科建设和人才培养投入等。

　　“医药卫生体制机制的改革是痛苦而又必需的，特别是公立医院改革试点将非常艰难。”复旦大学常务副校长、参与全国和上海医改方案制订的王卫平教授指出，“公立医院出资者和经营者职权不分，缺位、越位等问题严重，医院领导人员结构中都是技术型人才，缺少管理人才，内部的用人、分配、激励等机制也存在许多弊端，上海管办分离的实践是一种有益的探索，将为全国积累宝贵经验。”

　　在补偿机制改革方面，上海市从2004年起逐步试点推开，到目前各区县己全面推行收支两条线和医保总额预付制改革，覆盖了大部分社区卫生服务中心，对提高社区卫生服务的公益性、控制医疗费用过快上涨、保障社区卫生服务中心正常运行等发挥了积极作用。上海社区就诊的患者中，90%以上是医保病人。通过将公共卫生经费和医保额度的提前下拨，社区医疗机构从过去的自己养活自己，成为医保基金购买服务的实施主体；从“以医养防”，靠种疫苗等收钱，转变为切实承担政府应急和平时防病、保障城市健康和市民安全的公共卫生机构。

　　长宁区是上海乃至全国收支两条线改革的试点区域之一，区卫生局局长张平告诉本刊记者：“改革很好地扭转了医疗机构和医务人员的趋利行为，提升了社区卫生服务的公益性。同时，我们设置了包括125项内容的基本服务包，不断完善考核和激励机制，不再以营业额而是以服务的质量和老百姓的满意度来考评医务人员，避免出现‘干多干少一个样’、‘吃大锅饭’的现象。”

　　上海市的药品“零差率”改革分为两步走：第一步先在郊区农村卫生室推行，第二步在社区卫生服务中心推广。去年10月1日，上海郊区农民在村卫生室就诊可享受基本药品按实际进价收费的优惠。据测算，农民在村卫生室就诊均次费用为26元，门诊诊查费可减免2元，“零差率”后药费少收3元，合作医疗在村卫生室报销80%，这样平均一位农民在村卫生室看一次病只需自付4.2元。

　　从2008年12月28日起，上海232所社区卫生服务中心全部推行基本药品“零差率”改革举措，社区看病基本药品按照进价销售不加一分钱。一年可减少基层就医患者药费支出1.65亿元。上海市还确定了社区卫生服务中心的基本药品目录，包括166种基本药品，1600多个品规。平均一个区县对社区卫生服务的补偿经费金额为869万元，少的如崇明县和青浦区投入补偿经费约300万元，最多的浦东新区则达到2800万元。□

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