《瞭望》文章：公立医院改革先试再推

　　“加大对医院的投入，拿了国家的钱，旱涝保收了，公立医院就能为老百姓好好服务吗？”

　　“医改的问题就在财政，财政的问题解决了，医改也就迎刃而解了。”北京大学中国经济研究中心教授、新医改北大方案主要撰稿人之一李玲日前在接受《瞭望》新闻周刊记者采访时强调，财政的问题“不仅是投入不足，而且是公共财政的定位在哪里没有明确”。

　　她认为，“公立医院的公益性不是自动体现的，要政府给明确的目标，以及与之配套的投入和监督管理机制。”

　　公立医院的公益性缺失，是上一轮医改未尽如人意的重要方面之一，之所以“看病贵、看病难”，财政投入不足被认为是重要原因之一。“加大对医院的投入，拿了国家的钱，旱涝保收了，公立医院就能为老百姓好好服务吗？”新医改第七套参考方案主笔人、北京大学政府管理学院教授顾昕表示怀疑。

　　是市场主导还是政府主导？补供方还是补需方？补供方是采取政府购买还是行政下拨的方式？是否实行收支两条线？在这一系列争论中，公立医院如何改革一直是焦点所在，也是医改方案三年“孕育”中的难点所在。

　　最终，对公立医院改革，新医改方案提出了“2009年开始试点，2011年逐步推开”的阶段性目标。

　　政府还是市场主导

　　“到底是政府提供服务，还是政府购买服务（购买服务就是保险形式）更合适中国的情况，没有形成共识。这使公立医院改革成为试点。”李玲对《瞭望》新闻周刊记者说。

　　对于国务院日前印发各地执行的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》(以下简称实施方案)，李玲认为，“是一个近期改革框架，重点是目前可做的，是一个务实的现实选择，既补贴供方也补贴需方，服务保障和财务保障双管齐下。在这样的背景下，进行公立医院改革的试点。”

　　这个“既补贴供方也补贴需方”的方案明确了“加快推进基本医疗保障制度建设”和“加大对公立医疗机构的财政投入”两方面，融合了此前被媒体称为政府主导派和市场主导派的观点。

　　因为否定宿迁医改（通过卖掉公立医院，政府不再办医院只是监管）而被公众熟知的李玲，曾经走进中南海为中央政治局集体学习讲解医疗卫生体制改革,在医改争论中，坚持公立医院是最能够体现政府医疗卫生职能的制度安排，力主政府的投入应该更多补贴医院以维持其公益性（即政府提供服务），被媒体称为“政府主导派”。

　　对于宿迁医改模式，同在北大中国经济研究中心的周其仁教授曾连续发表文章积极推介，他因强烈主张市场导向的医疗体制改革而被媒体贴上了“市场主导派”的标签。

　　强调对作为需方的消费者补贴（即政府购买服务）的顾昕是“市场主导”的另一位积极建言者。他对《瞭望》新闻周刊记者说，在全民医保的情况下，公立医院应该通过自己良好的服务，竞争来自医保的付账以及来自政府的某些专项合同（例如公共卫生服务合同、科研项目、能力建设项目，等等），而不是伸手向国家要钱。

　　对于“我们（指公立医院）没有社会公益性，是因为国家补偿不够；国家补偿够了，我们就有社会公益性了”这样的说法，顾昕的反应是：“谁信？”

　　但他同时表示，卫生部门以及很多大医院的院长们（甚至几乎所有医护人员们）几乎都赞成政府提供服务的观点，即国家出钱支付其工资。

　　在李玲看来，“市场主导”、“政府主导”的划分，掩盖了学者们的一些重要共识，“所谓政府和市场都是手段”。事实上，“市场主导”也认为在社会资本不愿意进入的地方，政府应该出资兴办公立医疗机构；而“政府主导”也需要用市场的一些手段提高政府投入的效率。

　　李玲坦言，所谓的两派争论，“实质是对医疗保障这个世界级难题，更相信政府作用还是更相信市场的问题”。

　　当今世界，无论发达国家还是发展中国家，都在探索医疗改革之路。李玲说，到现今为止，还没有哪个国家单纯依靠市场解决了医疗保障这个世界级难题。但是，“国际趋势是越来越多的国家，选择国家直接举办医疗机构的方式，从而有效控制成本，为老百姓提供服务”。

　　李玲认为这与医疗是一种特殊的商品有关，医疗费用是医疗价格和医疗服务量共同决定的，“但是，价是谁来决定？经济学一般假设人们追求的目标是效率最大化，也就是利润最大化或者成本最小化，而去医院看病人们追求的目标往往是风险最小化，为了降低风险，愿意选择高价而不是低价”。

　　对于“量”，李玲说，在一些竞争的医疗市场上，挂号费免了，药品、检查的单价也降了，但医院完全有能力让你多做一个检查，多吃一些药，因为医疗服务的量更主要是由提供者来决定。也正因如此，李玲在2006年否定了宿迁医改，认为“‘看病贵’的问题没有得到解决，百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧”。

　　李玲介绍说，目前世界上有100多个国家主要采取国家直接提供医疗服务的保障模式，一些曾经采取社会医疗保险模式的国家，例如巴西、泰国、埃及，后来也纷纷改为国家医疗服务的模式。

　　顾昕则认为，政府购买服务，是全世界公共管理改革的核心，在世界各国均有众多成熟的经验，值得加以借鉴。在顾昕看来，完全可以运用市场机制既补需方又补供方，但不能养供方。补供方是采用政府购买的方式，养供方则是采用行政拨款的方式，机制不同，效果大不一样。

　　所谓“购买服务”，即指政府基于某种考虑，为某些公共服务（例如公共卫生服务、某些基本医疗服务）全额或部分埋单，但具体实施是通过竞争的方式，向所有符合资质的服务提供者购买服务。

　　在顾昕看来，这促进了服务提供者之间的竞争。政府可以把施政重点放在目标定位，即准确地甄别出应该受益的群体，让真正有所需要的民众获得来自政府的救助，从而体现社会公平。同时，民众对于服务提供者也拥有充分的自由选择权，从而可以促进供方改善服务，施惠于民众。

　　实施方案提出，为了实现改革的目标，经初步测算，2009～2011年各级政府需要投入8500亿元。财政部财政科学研究所副研究员刘军民指出，约有2/3要用于需方，如对医疗保障制度建设的投入、对基本卫生公共服务的投入等，这些资金直接与群众接受卫生医疗服务的数量和质量相联系，使城乡居民最直接地受益。用于供方的投入，其着力点也是提升基层医疗卫生和专业公共卫生机构和人员的服务能力和水平，而不是简单的“养人养机构”。

　　“医改方案中的‘补需方’，明确了三年基本医疗保障要覆盖90%，并且提高了参保补贴，从80元变成120元，是此次医改方案中最大的新亮点。”顾昕强调。

　　“正是因为长期以来政府忽视了‘补需方’，我国的基本医疗保障体系才漏洞百出，多数国民没有任何医疗保障，从而导致了医疗卫生事业的一系列弊端”，顾昕认为，“医改方案已经明确了政府主导与市场机制相结合的原则。政府出资为公共卫生全额埋单、为基本医疗服务部分埋单，这就是‘政府主导’的体现，而政府具体的补偿方式则应该引入市场机制。”

　　财政面临压力

　　对于“既补贴供方也补贴需方”的方案，刘军民在接受《瞭望》新闻周刊记者采访时指出，“加大政府投入、强化政府责任，无疑是此次医改方案的一大亮点。可以预期，各级财政部门会按照医改方案的要求，千方百计调整支出结构，想方设法增加财政投入，努力落实医改方案提出的财政投入政策，保障推进医改所需资金投入。”

　　在此之前，财政投入不足被认为是公立医院失去公益性，“看病贵、看病难”的重要原因之一。

　　“公立医院不姓公”，在今年两会上，全国政协委员、福建省立医院副院长翁国星直言，“政府对公立医院投入少，不到医院总经费的10％。”

　　而另一组被代表委员们引用的数据是“全国卫生总费用中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付”。本刊记者查证这是2003年我国卫生费用的比例构成。卫生部长陈竺在今年两会期间接受媒体采访时表示，经过过去几年的努力，公共财政增加投入，实际上个人支出的比例已经从最高时候的60%降到目前的百分之四十几了。

　　“政府对医疗卫生的投入，包括财政的直接投入，也包括通过医疗保障制度，比如农村的新农合、城镇职工医保、居民基本医疗保障制度等对医疗卫生的间接投入。”刘军民强调，“具体到公立医院，从直接投入来看，大致是10%左右，有的地方可能还更低，但是不能忽略医保的间接投入。”

　　实施方案对公立医院明确了“政府负责基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，对中医医院（民族医院）、传染病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜”的政策，同时强调“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”。

　　在财政补偿不足的情况下，医院靠药品批零差价和大型设备收费来补偿，逐步取消药品加成之后，这部分缺口如何弥补，成为公立医院改革的难点。

　　如果通过收取药事服务费来加以弥补，是否会按下葫芦起了瓢，无助于缓解“看病贵”问题？在医药企业的回扣没有杜绝的情况下，医生会不会继续开大处方？如果政府由增加投入来补，又需要投入多少？

　　对实施方案中三年投入8500亿元的表述，顾昕算了算账，对其中可以对公立综合医院增加多少投入并不乐观。

　　根据《中国卫生统计年鉴》中给出的数据，药品收入是公立医院最主要的收入来源之一，2007年公立医院的药品收入为2023.47亿元，占公立医院总收入的41.28%。

　　3年投入8500亿元，平均每年为2833.33亿元。按照实施方案，这笔钱需要用于：

　　——新农合与城镇居民医保的政府补贴。按照覆盖率90%计算，城乡基本医疗保障体系的参保者人数在10亿左右，在未来3年，政府最低补贴水平要提高到年人均120元，因此年支出至少为1200亿元。

　　——城乡医疗救助体系。根据2007年城镇低保受益者和农村低保和传统救济受益者的数量，以及医疗救助支出的总额，顾昕预计，未来3年内,上述三项加起来的政府开支，每年平均至少需要100亿元。

　　再加上医改明确的国民新增年人均15元的公共卫生费。按2007年人口总数13.2亿计，约为200亿元。

　　“这样，还剩下大约1300亿元，可以投入到各种医疗卫生机构之中，投入的方向重点应该是农村，今年全国卫生工作会议明确了3年支持2000所县医院建设，完成2.9万所乡镇卫生院建设的任务。”顾昕说。

　　这样，最终投入到公立医院，尤其是大医院的应该不会多，这些投入，“对公立综合医院来说，固然是不无助益，但并不能对其收入结构产生实质性的改变”。

　　而如果采取收取药事服务费的方式，以定额处方费来计算，假定一个处方20元，2007年各地政府办医疗机构的门急诊人次为13亿，总额也仅为260亿元。

　　“我们应客观地看到，财政对卫生的投入从根本上是受经济发展水平和财政收支状况制约的。”刘军民表示。

　　事实上，对全国22000多家公立医院，政府也不可能增加投入全部管起来。

　　既然财政资金捉襟见肘，为什么不能吸收民间资金进入医疗行业呢？今年两会期间，民营医院的代表委员呼吁给民营医院与公立医院同等的待遇。

　　此次医改对这一问题作出回应，提出加快形成多元办医格局，积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构，鼓励民营资本举办非营利性医院；民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇；对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁；落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策。

　　在此之前，民营医院除了在“医保定点医院资格”上受排挤外，还需要交纳5.45%的营业税以及33.3%的所得税，而公立医院是免税的。由此导致的民营医院的状况是，目前大部分是50到100张床位的专科医院，或者社区医院，环境、设备、技术都逊于公立医院。

　　多位受访人士认为，如果不能形成竞争，就无法保证公立医院在更多地获得国家公共财政的补贴后，不再咬着原来的市场化福利创收不放。

　　运行机制的改革更重要

　　“财政投入只是医改所需资金的来源渠道之一，财政投入效果如何还取决于医疗卫生体制机制改革能否顺利推进。因此，不能寄希望于仅靠增加财政投入，来解决医疗卫生领域存在的所有问题。”刘军民认为。

　　但是，在李玲看来，“不仅是投入不足，而且公共财政的定位在哪里根本没有明确。这是个更大的问题。我们现在医药很多扭曲行为就是由此而造成的”。

　　李玲说，我国未来发展什么样的医疗卫生制度模式，这一长远目标在医改方案中还没有明确，因而公立医院的规模、资源布局和职能如何确定，政府对公立医院补贴的规模、方式如何确定，医保和卫生的行政管理体制如何理顺等重大的问题也没有明确，这需要更进一步的试点、探索。

　　李玲认为，公立医院的公益性不是自动体现的，要政府给他目标。政府办公立医院就是为了保证老百姓的健康，公立医院的目的就是实现社会目标的最大化。根据这个定位，政府给它投入，促使他实现这个目标。同时，在这个投入机制下，要有很好的监督管理机制，尤其是财务管理。绝对不能像现在这样挣多少就花多少，就买多少设备，就干一切想干的事情。在增加财政投入的同时，关键是要把管理机制、运行机制理顺。

　　“增加政府投入只是解决问题的一个方面。”刘军民强调，更为关键的还在于切实转变卫生体制机制，以投入保证和促进改革，最大程度地降低体制运行中的效率漏损和消除某些群体的不当甚至是非法的谋利，最终真正让群众得到实惠。

　　对于一些公立医院偏好开贵药、做大检查的“逐利模式”，刘军民认为，“要有效打破这种利益格局和关系网络，绝非短期可完成，可谓‘积重难返’。因此，改革必须精细化设计，以免新的政策在执行中又走样。”

　　对此，实施方案明确要求，探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制。全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。

　　李玲指出，对医疗活动的每一个环节都要实时监控，最后才能保证投入的钱真正用在老百姓身上。可以借鉴美国退伍军人医院体系以及英国医疗体系的现代管理方法、监管方式。而且，投入一定要跟医院的绩效挂钩——不是经济绩效，而是综合绩效。

　　对于监管，顾昕认为更根本的问题是，目前的卫生行政部门同公立医院有行政隶属关系。《实施方案》提出“鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式”，顾昕认为这是医改的另一大亮点，但是，现在很多人对这一点认识不足。

　　对加强卫生资金监管和绩效评价，刘军民认为可以引入注册会计师审计制度。在他看来，没有投入的管理和监督是“无本之木”，没有有效监管的投入是“无束之水”，容易造成无序漫溢、水过地皮湿的现象。

　　正基于此，实施方案提出定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。

　　刘军民强调，政府卫生医疗投入不仅仅在于“增加”二字，还要注重花钱买个好体制、好机制，这也是推行医改的本意。（记者唐敏 实习生洪鸣胡钟予）

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