别“恐磨”! 磨玻璃结节其实是惰性的

　　肺结节，已经成了体检单上的高频词。大家重视肺结节，甚至到了恐慌的地步，全因结节中的一部分，就是早期肺癌。尤其是检查报告上出现“磨玻璃”三个字时，患者更为焦虑，觉得差不离就是癌症了。

　　江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）胸外科科主任陈亮告诉记者，随着病例增多，关于肺结节的医学共识也在不断更新中，现在磨玻璃结节已经被划进了“相对安全区”，只要出现“磨玻璃”三个字，结节就是惰性的，患者反而不用害怕，只需定期随访即可。本期大咖健康课，我们一起来更进一步了解肺结节！   

　　有“磨玻璃”三个字，结节就是惰性的

　　“很多肺癌就是从磨玻璃结节发展而来的！”“磨玻璃结节中有实性成分一定要小心，半磨半实结节的恶性概率最高！”——这是之前很多肺结节科普中都会提到的要点。体检单上要是出现“磨玻璃结节”，肺结节患者的恐惧随之升级。陈亮主任告诉扬子晚报/紫牛新闻记者，这个观念需要更新一下了，有磨玻璃结节，反而是相对安全的。

　　陈亮主任解释，肺结核、真菌感染等感染性疾病，慢性炎症都有可能在肺上产生结节。磨玻璃结节，是我们在胸部CT上可以看到的片状的模糊影，就像磨砂玻璃一样。磨玻璃结节分为“纯磨”和“混磨”。纯磨玻璃结节国际指南上直径两厘米以内的都可以随访；“混磨”中有磨玻璃成分和部分实性成分，这种结节指南也有规定：直径小于6毫米的，根本不需要随访或是年度随访即可；6-8毫米的，建议6-12个月随访一次；大于8毫米的，则每3-6个月随访一次。

　　医学上对肺结节的观察与总结也在更新，现在的共识是，即便已经是浸润性腺癌，只要有磨玻璃成分，就是低度恶性、惰性的肿瘤，手术预后极好。

　　不要过早干预，再微创的手术也是有创

　　陈亮主任说，门诊上经常会遇到这样的患者，这家医院拍片子发现了结节，赶紧上大医院去做增强CT甚至PET-CT；还有患者会举例，“周围有人结节比我小，开出来都是恶性的”，于是强烈要求做手术。门诊上还会有患者拿着三四毫米的结节报告，从外地来“求一个答案”。

　　患者常常想让大专家来确定，自己的结节是不是癌症，“但专家的眼睛也不是显微镜，也有不能完全确定良恶性的时候。”陈亮主任表示，两三毫米的结节有没有可能是恶性的或有恶性“潜能”？几率很小但也有可能，但医生让不手术错了么？并没有。医生看片子，真正要把握的是干预的时机，从而让患者最大获益。

　　3-4毫米的微小结节，可能有些医院、医生也会劝患者动手术，其实是过度治疗了。再微创的手术也是有创的，都会有损伤。让本可以“风平浪静”过上数年、十几年，甚至终生不用干预的患者，过早承担手术损伤和各种风险，绝对不是最优解。

　　陈亮主任举例，在他手上随访的肺结节患者怀疑是原位癌的，观察了12年，手术后确定仍然只是原位癌。“非典型增生、原位癌，现在认为它们都是癌前病变，不是癌。原位癌到微浸润性癌看起来是‘进阶’了，实际上它们只是1-2毫米的区别，进展也很慢，很多患者随访5-10年，把握好适应症及时手术，都不会对身体有影响。”陈亮主任说，他们在门诊上花时间最多的，反而是劝病人不用担心，是等得起的。

　　大咖小传

　　陈亮，南京医科大学第一附属医院胸外科科主任，江苏省医学会胸外科分会主任委员，江苏省医师协会胸外科医师分会候任会长。致力于早期肺癌的外科治疗，擅长胸外科相关疾病尤其是肺段的诊治，共完成胸腔镜解剖性肺段切除术一千五百余例，包括肺亚段切除术、次亚段切除术五百余例，国际上首次报道胸腔镜肺次亚段切除术，得到业内人士的广泛肯定，并多次于海内外大会上进行手术演示，技术推广辐射全国乃至国外；成功实施了世界首例混合现实（MR）技术辅助下的肺肿瘤切除术；在国内先提出“三维支气管血管重建（3D-CTBA）指导下精准肺段切除术”这一理念，并与东软公司合作开发了国内首款三维支气管血管重建系统DeepInsight，成功获得软件著作权，已在全国包括台湾地区推广应用。多次在国际及国内胸外科会议上做专题报告及手术演示，致力于推广精准胸腔镜肺段切除术。

　　主持编写国内第一部《全胸腔镜解剖性肺段切除手术图谱》、国际上第一部《镜解剖性肺亚段切除手术图谱》。

　　图像悬在空中，这边做标记30公里外同步能看到

　　什么样的结节需要手术？陈亮主任表示目前国内外指南都有“标准”。一般来说，大于8毫米，才会考虑手术。如果结节怀疑是原位癌、微浸润癌，或者结节的大小、形态、密度发生变化，可以随访或择期选择手术。结节位置如果位于肺的外周，那比较好处理，可以采用局部切除，对肺的损伤也小；如果位置较深，“强行”切除过程中就有可能损伤肺血管和支气管，造成术后咯血、肺膨胀受限等并发症。“目前微创手术已经可以做到解剖性的肺段切除，就是把某个肺段从肺叶中解剖性地切除出来，在保证切缘同时，尽量减少损伤。”江苏省人民医院是国内最早开展肺段切除的医院之一，培训了国内很多胸外科医生，胸外科的“解剖性肺段切除术课程”刚刚通过英国皇家外科学院的最后认证，也是国际上首个肺段切除术的培训课程。

　　江苏省人民医院胸外科于2017年完成了世界首例混合现实（MR）技术辅助下早期肺癌的胸腔镜肺段切除术。2019年又借助5G技术，完成了国际首例5G + MR远程实时肺联合亚段切除术。在MR技术下，医生佩戴上特殊眼镜后，肺部的影像数据经过人工智能三维重建，从电脑屏幕中“拖拽”出来，悬浮在空中，实时分享。身在医院本部的陈亮主任，可以用语音和标识笔在图像上远程标记，每一个指导细节，都会清晰、毫无延迟地出现在30公里外浦口分院手术室主刀医生手术视野中。在新技术的支持下，肺结节的处理可以越来越微创、精准，高难度远程手术也已经有了可能。

　　从数字里看见真实的肺结节

　　陈亮主任表示，江苏省人民医院胸外科在该院体检中心进行了肺癌队列的研究，  从2019年5月  起，至2020年  （新冠肺炎疫情的1-3月除外）共入组CT检查10225例，  其中结节检出率  是74.1%，  有病理证实的肺癌    占总检查人数的千分之三。  这个数据可以看出，肺结节中癌症的比例还是不高的。

　　同时，江苏省人民医院2016年肺结节手术量1836例，2020年4393例，五年间增长了139%。目前手术患者中恶性率大于90%。

　　肺结节病例增长主要与发病率增加、影像检查精细度提高后检出率增加、诊断提前有关。