有的水肿源自心脏疾病？下肢水肿原因多样需警惕

　　李永磊

　　对于“水肿”，人们大多都会识别，最简单的方法是用手摁一下患处，若皮肤凹陷出一个小坑，且不能马上复原，那就是“肿了”。经过两个多月的居家生活，很多中老年人也出现了类似的水肿现象。需要警惕的是，水肿原因除了居家人群运动量明显减少、年龄偏高之外，还可能有一些病理性原因隐藏其中。

　　临床上，“水肿”一般是指下肢水肿，主要表现为肢体肿胀，先始于足踝部，然后波及整个下肢，有时也可发生于四肢，但以下肢水肿最为常见。

　　肾病为何会导致水肿

　　马先生近来总感觉腰酸乏力，尿色深且泡沫多，脱袜时发现小腿压痕明显。在就医后，他被查出血尿、蛋白尿、中度高血压等问题，后确诊为急性肾小球肾炎。患者腿部出现的水肿，就是肾脏病变导致的继发性水肿。

　　水肿可以由多种原因引起，不同的水肿有不同的特征。由肾脏疾病引起的水肿称为肾源性水肿。肾源性水肿是临床上最常见的水肿原因，也是肾脏疾病的常见症状之一。为何肾脏出问题会导致水肿？主要原因有两个：一是肾小球对水、钠的滤过功能下降，而肾小管对水、钠重吸收尚好，从而导致水、钠滞留，此时常伴全身毛细血管通透性增加，因此组织间隙中水分滞留；二是体内大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。

　　肾源性水肿首先发生在组织疏松的部位，如足踝部、眼睑或颜面部，以晨起最为明显，严重时可波及下肢及全身。其特征是软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。

　　临床上，肾源性水肿主要分为肾病性水肿和肾炎性水肿。

　　肾病性水肿主要是指肾病综合征，患者除全身水肿外，还有大量蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。凡引起肾病综合征的原因，包括原发性原因（微小病变性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化）和继发性原因（过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病）都能引起肾病性水肿。

　　肾炎性水肿多从眼睑、颜面部开始，主要见于急性肾小球肾炎患者。患者临床表现除水肿和高血压外，还表现为尿的变化，如血尿、蛋白尿、红细胞管型、少尿等，待急性期过后，水肿可消退。

　　对于这类患者，尽早治疗是关键，总体治疗原则如下：

　　1、限制钠盐摄入：肾病性或肾炎性水肿都有钠、水滞留，必须限制钠盐摄入，但要适当，避免造成低钠血症；

　　2、利尿：必要时在限钠的同时使用利尿药，可促进钠、水排出缓解水肿，并可缓解高血压和减轻心脏负荷；

　　3、控制蛋白尿：对肾病性水肿须控制蛋白尿，可用免疫抑制药（地塞米松、泼尼松等）以恢复肾小球的正常通透性；

　　4、在医生指导下，补充血浆蛋白。

　　有的水肿源自心脏疾病

　　75岁的刘女士有多年高血压病史，但自认身体状态不错，未正规服药。两周前感冒后，感觉喘憋乏力、心悸，双脚肿胀明显，穿鞋困难。来医院就诊后，被心内科诊断为高血压、冠心病和心脏衰竭。

　　高血压患者刘女士感冒后导致心脏病、心衰，是由于肺部充血组织水肿，气道阻力增加，肺泡弹性降低，造成了呼吸困难，形象些说就是呼吸又快又浅。其实在临床上，大部分高血压都会合并各种类型的心脏病，同时，心脏病的不同阶段也可能伴有不同程度的高血压。高血压长期控制不佳者，可引起心脏结构和功能的改变，称为高血压性心脏病。有研究显示，70%的心力衰竭由高血压所致，同时可能出现与之相关的冠心病、心房颤动等心脏合并症。在早期，患者容易出现劳力性呼吸困难，如在上楼、负重、买菜时，甚至在看孩子时也会出现。有些人会出现阵发性夜间呼吸困难，多在入睡后1-2小时发作，患者因气闷、气急而惊醒，可有咳嗽、泡沫样痰。症状轻者可自行缓解，白天如常生活，严重者可持续发作，咳粉红色泡沫样痰。

　　那么，水肿怎么又跟高血压、心脏病扯上了关系呢？

　　近期，门诊接诊了多名因下肢水肿来院的患者，其中有一部分人诊断为心脏病源性水肿。心源性水肿是心脏功能障碍引发的机体水肿。此病可呈现全身性或局限性水肿，首先表现为尿量减少、肢体沉重、体重增加，然后逐渐出现下肢及全身水肿。一般情况下，患者的踝部首先出现可凹陷性水肿，逐渐发展为全身性水肿。伴有右心衰竭时，患者还会出现其他症状和体征，如心悸、气喘、颈静脉怒张、肝大，甚至胸腔积液、腹水等。治疗心源性水肿的原则是强心、利尿、保护心脏。

　　在心脏疾病中，心衰是引起肢体水肿最常见的原因。由于血液与周围组织中的各种蛋白质、盐分等浓度不一，血液流通淤塞时，周围组织很容易过度吸收血液中的液体而导致水肿。不过，心脏病引起的腿肿发展相对缓慢，很多老人都是因脚肿穿不进鞋，才留意到异常。心源性下肢水肿不用刻意治疗，心脏功能恢复了，水肿症状自然能明显改善。

　　蚊虫叮咬也能造成下肢水肿

　　近日，王先生外出踏青时被小虫叮咬，抓挠小腿伤处后出现发红、水肿，就医后被诊断为丹毒。

　　丹毒是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为A组β溶血性链球菌。皮肤的任何炎症，尤其是有皲裂或溃疡的炎症，都可成为致病菌侵入人体的途径。轻度擦伤或搔抓、头部以外损伤、不清洁的脐带结扎和慢性小腿溃疡均可能导致此病。

　　感染了丹毒，淋巴系统为何会出现水肿呢？

　　淋巴系统是人体的资源回收杀毒系统，广泛分布于人体内。淋巴源性水肿主要是指，机体某些部位淋巴液回流受阻引起的软组织液在体表反复感染后，皮下纤维结缔组织增生，若为肢体受累则表现为增粗，后期皮肤增厚、粗糙、坚韧如象皮，亦称“象皮肿”。

　　淋巴系统发育不良或感染病变，均可导致相应区域组织肿胀。还有些人本身下肢血管发育就有轻微异常，更容易出现水肿症状。我们一般通过穿刺皮下水肿组织液来分析患者淋巴系统的病情。淋巴水肿液蛋白含量通常很高，在1.0－5.5g/dl，而单纯静脉瘀滞、心力衰竭或低蛋白血症的水肿组织液蛋白含量在0.1－0.9g/dl。不过，这种方法不能了解淋巴管的病变部位及功能情况，需要通过淋巴管造影确定淋巴管发育或受阻情况。

　　腰痛患者当心静脉血栓性水肿

　　刘先生体形肥胖，三餐不定时，且长期熬夜，是碳酸饮料爱好者，有腰肌劳损、腰椎间盘突出病史。最近几天，他单侧小腿出现了肿痛，坐位、站立后明显，卧床后无明显缓解。经医生检查，其下肢已形成深静脉血栓。

　　看到医生的诊断，刘先生十分不解，觉得这个血栓来得很突然。其实不然。他体形肥胖、运动量少、熬夜、饮食不合理，这些因素本就容易导致血液黏稠度增加。另外，他患有腰部疾病，疼痛发作时会卧床休息并服药治疗。而长时间卧床会使血流缓慢，肌肉泵血不足，容易形成血栓。同时，服药虽缓解了腰部炎症，也隐匿了其他症状，从而耽误了就诊时机。因此，我们提醒有腰病的患者要重视肢体出现水肿的现象。

　　静脉血栓性水肿常见于术后、外伤后、长期卧床及长时间伏案工作者。绝大多数下肢静脉血栓都是先痛后肿，越肿越痛。此病对人体最常见的危害是血块脱落引起肺栓塞，导致死亡，一部分血块还可能引起脑血栓、肾血栓、肠道血栓。其危害程度主要看血管堵塞的比例和血栓的形态，经过正规抗凝抗炎治疗，相当一部分患者的病情可以稳定，后期规律服药即可。对于血管堵塞严重，血栓有脱落风险者，需及时手术。目前，下腔静脉滤网植入是预防急性期血栓脱落导致致死性肺动脉栓塞的主要方法，通过介入方法放置，属于微创手术。如应用抗凝药物治疗后血栓消融，可以避免手术；如患者出现高热不退、脓毒血症、感染难以控制、下肢出现不可逆坏死等情况，可能需要考虑截肢。

　　总体来看，下肢水肿的出现有多种原因，在这里无法一一枚举。对于健康人群来说，我们建议大家日常生活中做到以下3点，尽量避免水肿的出现。一是适量运动，避免长时间坐、卧，长时间乘飞机时注意活动下肢；二是适量补充水分和合理摄入水果、蔬菜，避免血液黏稠；三是因疾病或各种原因导致身体损伤者，经专业医生指导需应用抗炎抗凝药物进行预防的，要遵医嘱规律、正确服药。

　　（作者单位：北京市隆福医院）