镇痛药使用有讲究：要根据疼痛程度或药物功效来选择

　　除了头痛，身体其他部位疼痛也是人们经常碰到的事情。因此，镇痛药也是人们日常生活中经常要用到的药品。然而，镇痛药的选用有很大的讲究，不是任何一种镇痛药使用后就能“药到病除”。人体各部位的疼痛对于镇痛药是有选择性的，或者说各类镇痛药都具有其特异的镇痛作用和部位。选择合适的镇痛药很重要，临床上一般根据疼痛的分级或药物的功效选择不同的镇痛药。

　　世界卫生组织对疼痛的分级如下：

　　0级：无疼痛。

　　1级：轻度疼痛，有疼痛，但不严重，可以忍受，睡眠不受影响。

　　2级：中度疼痛，疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。

　　3级：重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。

　　镇痛药按照疼痛程度分级：

　　第一阶梯：适用于轻度疼痛患者，选用非阿片类、解热镇痛类、抗炎类药物。如阿司匹林、对乙酰氨基酚等。这类药物由于可以抑制或减少前列腺素的合成(因为前列腺素能够促使神经末梢感受器对缓激肽等致病因子的敏感性增加)，因而可以起到镇痛作用。

　　第二阶梯：适用于中度疼痛患者，单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛，应加用弱阿片类提高镇痛效果，如可待因、曲马多等。可待因作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1/10左右，镇咳作用为吗啡的1/4左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。无明显便秘、尿潴留及直立性低血压等副作用，欣快及成瘾性也低于吗啡。曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，但与阿片受体有很弱的亲和力。通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，影响痛觉传递而产生镇痛作用。其作用强度为吗啡1/10～1/8。无抑制呼吸作用，依赖性小，镇痛作用显著。有镇咳作用，强度为可待因的50%。不影响组胺释放，无致平滑肌痉挛作用。口服、注射吸收均好，镇痛功效相同。口服后10～20分钟起效，作用维持时间4～8小时。在肝内代谢，24小时内80%以原形和代谢物从尿中排泄。

　　第三阶梯：适用于重度疼痛和剧烈疼痛患者，选用强阿片类药，如吗啡、哌替啶、美沙酮等。吗啡是鸦片类毒品的重要组成部分，在鸦片中的含量为4%-21%，平均10%左右。其衍生物盐酸吗啡是临床上常用的麻醉剂，有极强的镇痛作用，多用于创伤、手术、烧伤等引起的剧痛，也用于心肌梗死引起的心绞痛，还可作为镇痛、镇咳和止泻剂，但其最大缺点是易成瘾。哌替啶即很多人所熟悉的杜冷丁，为人工合成的阿片受体激动剂，属于苯基哌啶衍生物，是一种临床应用的合成镇痛药，为白色结晶性粉末，味微苦，无臭。杜冷丁系吗啡的人工代用品，其作用和机理与吗啡相似，具有与吗啡类似的性质。药理作用与吗啡相同，临床应用与吗啡也相同，但镇静、麻醉作用较小，仅相当于吗啡的1/10—1/8，杜冷丁反复作用也可成瘾，不良反应与吗啡相似。美沙酮为μ阿片受体激动剂，药效与吗啡类似，具有镇痛作用，并可产生呼吸抑制、缩瞳、镇静等作用。与吗啡比较，具有作用时间较长、不易产生耐受性、药物依赖性低的特点。

　　镇痛药按照功能分类：

　　1.中枢抑制性镇痛药：如吗啡、杜冷丁、安侬痛、阿米酮、强痛定、美散痛、芬太尼、镇痛新、罗通定等。这类药物对大脑痛觉中枢具有抑制作用，从而可以起到强大的镇痛效果。然而，在使用这类药物时，必须注意避免长时间使用，以防久用后导致药物成瘾。此外，在明确诊断前也应尽可能不用，以免掩盖病情，贻误诊治。这类药物常用于外伤性剧痛(如严重创伤、烧伤、骨折等)、内脏绞痛(如心绞痛、肾绞痛、胆绞痛时与阿托品合用)、癌症剧痛、手术后疼痛等。

　　2.解热镇痛药：如阿司匹林、扑热息痛、去痛片、复方氨基比林、安乃近、赖氨匹林、扑炎痛等。这类药物具有中等程度的镇痛作用，一般对钝痛效果较好，对外伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛则无效。常用于头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛、月经痛等。服用这类药物的副作用有：胃痛、呕吐、恶心、胃出血、哮喘、延长凝血酶元时间、抑制血小板凝集等，故患有胃、肝、肾、血液等疾病，以及孕妇、过敏体质者不宜服用这类药物。

　　3.非激素类抗炎镇痛药：如消炎痛、消炎灵、炎痛喜康、抗炎酸钠、双氯灭痛、消痛灵、三水杨酸胆碱镁、布洛芬、抗炎灵、氟灭酸、保泰松等。这类药物的特点是消炎作用较强，对消除炎症性疼痛效果显著。常用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等非特异性炎症所引起的疼痛。其作用可能与抑制前列腺素的合成有关，这类药物的不良反应与解热镇痛药大致相同，故患有胃、肝、肾、血液等疾病的人，以及孕妇应避免使用。

　　4.平滑肌解痉药：如阿托品、颠茄酊、东莨菪碱、普鲁苯辛、溴苯辛等。这类药物由于能解除平滑肌痉挛，所以可缓解平滑肌痉挛所引起的各种内脏绞痛。常用于胃肠痉挛性疼痛、肾绞痛、胆绞痛等。这类药物使用剂量过大时可出现口干、心悸、视力模糊、眩晕、排尿困难等副作用。因此，凡是有青光眼、前列腺肥大、幽门梗阻等疾病的患者应禁用，老年人及心功能不全的患者也应慎用。

　　文/邬时民（上海市执业药师协会）